围手术期处理7.ppt

围手术期处理围手术期处理 王王波波涌涌 手术刀是把双刃剑手术刀是把双刃剑 多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生.外科手术不仅是一门技术，外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学。也是一门艺术，一门哲学。外科医生不等于匠人，应该有深厚外科医生不等于匠人，应该有深厚 的理论知识，应该：的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症 选择适当的术式选择适当的术式 何时扩大手术范围何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止 第一节第一节 术前准备术前准备 Preoperative preparationPreoperative preparation 一、三大类手术一、三大类手术 1.1.择期手术：胃大部切除术等。择期手术：胃大部切除术等。2.2.限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。3.3.急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。阻等抢救手术。1 1、择期手术、择期手术 2 2、限期手术、限期手术 3 3、急症手术、急症手术 二、病人手术耐受性的评估二、病人手术耐受性的评估 1.1.耐受力良好耐受力良好 2.2.耐受力不良耐受力不良 尽一切可能避免尽一切可能避免 病人死于病人死于手术台（手术台（Die on TableDie on Table）1 1、原因：、原因：病情危重，病人心肺功能不佳，病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现避免这种尴尬情况出现 2 2、如何避免、如何避免Die on TableDie on Table 充分的术前准备，支持治疗，纠正充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术。术中加强监护和麻醉管理，避免严术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。术，积极抢救。要有要有ICUICU、CCUCCU医生共同协作，做好医生共同协作，做好急救和转运急救和转运。三、术前一般准备三、术前一般准备 1 1、心理准备：、心理准备：病人方面病人方面 医护人员方面医护人员方面 2 2、生理准备：、生理准备：适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸 烟、体位。烟、体位。输血和补液：输血和补液：预防感染：预防感染：胃肠道准备：胃肠道准备：热量、蛋白质和维生素：热量、蛋白质和维生素：其它：其它：二、特殊疾病的术前准备二、特殊疾病的术前准备 1 1、营养不良和免疫功能异常、营养不良和免疫功能异常 营养不良可明显增加病人营养不良可明显增加病人 术后死亡率和并发症率。术后死亡率和并发症率。白蛋白白蛋白30g/L30g/L或血转铁蛋或血转铁蛋 白白1.5mg/L4040岁、肥胖、有血栓岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟、大手术、形成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻和血液学异常（如抗凝血长时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶酶缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、C C蛋白蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征）。征）。预防性使用低分子量预防性使用低分子量 肝素，间断气囊加压肝素，间断气囊加压 下肢和口服华法令。下肢和口服华法令。高危病人可联合应用高危病人可联合应用 多种方法。多种方法。四、会诊和术前小结四、会诊和术前小结 会诊的必要性：会诊的必要性：涉及医学法律问题。涉及医学法律问题。治疗意见分歧。治疗意见分歧。手术危险性极大。手术危险性极大。存在重要脏器疾病。存在重要脏器疾病。麻醉科会诊。麻醉科会诊。术前小结。术前小结。手术谈话手术谈话 及签字。及签字。外科医生、麻醉医生、手术护理人员外科医生、麻醉医生、手术护理人员面临越来越大的压力和严峻挑战面临越来越大的压力和严峻挑战 外科技术的风险性外科技术的风险性 病人、家属及社会的病人、家属及社会的价值要求价值要求,意愿与医意愿与医学原则的矛盾。学原则的矛盾。术前谈话，不仅是术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的尊重、同情与关爱的体现。的体现。第二节第二节 术后处理术后处理 一、常规处理一、常规处理 1 1、术后医嘱、术后医嘱 2 2、监测、监测 严密观察生命体征：严密观察生命体征：定时记录血压、脉定时记录血压、脉搏、呼吸频率。心搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。气管插管及吸痰。中心静脉压。中心静脉压。其它监测项目：其它监测项目：颅内压、末梢动脉颅内压、末梢动脉 循环。循环。3 3、静脉输液、静脉输液 4 4、引流的管理、引流的管理 各种体腔引流管：各种体腔引流管：皮下或伤口的引流：皮下或伤口的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置的护理：各种引流装置的拔除：各种引流装置的拔除：5 5、卧位和起床、卧位和起床 全麻未清醒的病人，取全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。平卧位，头转向一侧。全麻清醒后，不同的手全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同术、不同的病人取不同的体位。的体位。病人原则上早期床上活病人原则上早期床上活动，短期下床活动。动，短期下床活动。二、术后各种不适的处理二、术后各种不适的处理 疼痛：疼痛：发热：发热：恶心、呕吐：恶心、呕吐：腹胀：腹胀：呃逆：呃逆：尿储留尿储留：1 1、饮食、饮食 大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。恢复（肛门排气）。其它手术。其它手术。禁食时间长，补液和高能营养。禁食时间长，补液和高能营养。2 2、缝线的拆除、缝线的拆除 拆线的时间按切口部位、局部血供、拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定。年龄、营养状况等而定。不同部位切口的拆线时间。不同部位切口的拆线时间。拆线方法。拆线方法。缝线的拆除时间：缝线的拆除时间：头、面、颈部：头、面、颈部：4545日日 下腹部、会阴部：下腹部、会阴部：6767日日 胸部、上腹部、背部、臀部：胸部、上腹部、背部、臀部：7979日日 四肢：四肢：10121012日日 减张线：减张线：14 14 日日 3 3、切口愈合记录、切口愈合记录 手术缝合的切口分三类：手术缝合的切口分三类：类：清洁切口。类：清洁切口。类：可能污染切口。类：可能污染切口。类：污染切口。类：污染切口。伤口愈合分三级：伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。丙级愈合：切口化脓，切开引流。甲级愈合甲级愈合 丙级愈合丙级愈合 第三节常见的术后并发症第三节常见的术后并发症 一、术后出血一、术后出血 术后出血的原因：止血不完善，渗血，术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。痉挛的小动脉段断舒张。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。术后出血的观察和诊断：引流管血量术后出血的观察和诊断：引流管血量100ml/h,100ml/h,切口敷料渗湿出血表现。切口敷料渗湿出血表现。治疗治疗:再次手术止血。再次手术止血。术后出血重在预防，积极处理，彻底术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。止血。二、术后发热和低体温二、术后发热和低体温 发热：术后不同阶段发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发热和相应可能的并发症。发症。低体温：术中体温监低体温：术中体温监测，应用加温装置，测，应用加温装置，术后注意保暖。术后注意保暖。三、术后感染三、术后感染 1 1、切口感染、切口感染 切口感染的原因：细菌入侵、血肿、切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。异物、局部组织血供、机体抵抗力。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。上升，伤口局部表现。预防重点：无菌概念，精细手术操预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。力，密切观察伤口。脓肿形成应及时引流。脓肿形成应及时引流。预防预防 2 2、肺炎和肺不张、肺炎和肺不张 多见于老年人、多见于老年人、长期吸烟和慢长期吸烟和慢性肺病病人。性肺病病人。易引起支气管易引起支气管堵塞，导致肺堵塞，导致肺不张。不张。发热发热 呼吸心率快呼吸心率快 肺部罗音肺部罗音 X X线检查异常线检查异常 白细胞增高白细胞增高 诊断：诊断：术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周禁烟。术前二周禁烟。避免抑制呼吸的固定。避免抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。鼓励咳嗽。协助排痰。协助排痰。防止呕吐物的吸入防止呕吐物的吸入 防治防治:3 3、腹膜炎和腹腔脓肿、腹膜炎和腹腔脓肿 4 4、尿路感染、尿路感染 低位尿路感染是最常见的院低位尿路感染是最常见的院内感染之一。内感染之一。临床表现：临床表现：处理：防止尿潴留，合理应处理：防止尿潴留，合理应用抗生素用抗生素 5 5、真菌感染、真菌感染 四、切口裂开四、切口裂开 原因：营养不良，原因：营养不良，缝合技术缺陷，缝合技术缺陷，腹压增高，肥胖腹压增高，肥胖等。等。临床表现：临床表现：诊断：一周左右诊断：一周左右,腹部突然用力时切口腹部突然用力时切口 痛和突然松开痛和突然松开,肠或网膜膨出肠或网膜膨出,流流 淡红血水。淡红血水。防治防治:减张缝合减张缝合,无张力缝合无张力缝合,解除腹解除腹 胀咳嗽时平卧胀咳嗽时平卧,腹部加压包扎。腹部加压包扎。五、深静脉血栓形成五、深静脉血栓形成 复习思考题：复习思考题：一般术前准备的内容是哪些？一般术前准备的内容是哪些？术前特殊准备的要求是什么？术前特殊准备的要求是什么？术后体位、活动、饮食如何掌握？术后体位、活动、饮食如何掌握？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？术后出血、切口并发症、肺病并发症的术后出血、切口并发症、肺病并发症的 防治方法？防治方法？