2023年XX市区职工生育保险操作办法.docx

XX市区职工生育保险操作方法 XX市人民政府 关于印发XX市职工生育保险管理方法的通知 苏府（2023）158号 各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高XX县区、太仓港口管委会；市各委办局、各直属单位： XX市职工生育保险管理方法已经市政府第66次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。 XX市人民政府 二○○六年十二月八日 XX市职工生育保险管理方法 第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的根本生活和根本医疗需求，根据中华人民共和国妇女权益保障法、XX省人口与方案生育条例、XX省城镇企业职工生育保险规定等有关法律法规，结合本市实际情况，制定本方法。 第二条本方法适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻苏单位（以下简称“用人单位〞）及其职工或雇工（以下简称“参保职工〞）。 灵活就业人员参加生育保险的具体方法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 第三条市劳动保障行政部门主管全市职工生育保险工作，负责生育保险政策的制定、组织实施和监督管理以及生育保险费征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。市、县级市劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构〞）负责生育保险基金的收支和社会化管理等业务工作。 财政、税务、卫生、人口计生等部门应当按照各自职责，协同做好生育保险有关工作；各级工会、妇联组织依法对本方法的执行情况实施群众监督。 第四条生育保险按照属地原那么实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支根本平衡〞的原那么征缴。生育保险费由用人单位按全部职工工资总额1%的比例按月缴纳，参保职工个人不缴费。生育保险缴费基数的上、下限按市劳动和社会保障局、财政局公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。其他各统筹地区生育保险费缴费比例由统筹地区政府确定，并根据当地经济开展和生育基金使用情况适时调整。 生育保险费由社保经办机构和税务部门按月征收，用人单位应当按照XX省社会保险费征缴条例的规定按时足额缴纳生育保险费，逾期仍未缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。 第五条生育保险费的列支渠道为。行政机关、事业单位、社会团体按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位缴纳的生育保险费列入企业管理费用，在税前列支。 第六条生育保险基金由以下项目构成： （一）用人单位缴纳的生育保险费； （二）生育保险基金的利息等增值收入； （三）生育保险费滞纳金； （四）依法纳入生育保险基金的其他资金。 生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息转入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。 第七条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇： （一）生育医疗费； （二）生育营养补贴与围产保健补贴； （三）生育津贴； （四）一次性生育补贴； （五）方案生育手术费； （六）政府规定的与生育保险有关的其他费用。 第八条职工享受生育保险待遇，必须同时具备以下条件： （一）符合国家方案生育政策规定和法定生育条件; （二）生育或方案生育手术时，用人单位参加生育保险并已为其正常不间断连续缴费满10个月以上。 第九条女职工生育的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用和生育并发症医疗费用列入生育保险基金结付范围。女职工在生育保险定点医院生育所发生的以上医疗费用，由社保经办机构与生育保险定点医院定额结付。 第十条为进一步提高出生人口素质和生育女职工的健康水平，凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受生育营养补贴与围产保健补贴。具体定额补助标准为：营养补贴300元、保健补贴700元。女职工围产保健检查费，在生育保险定点医院按医疗保险有关规定结付。 第十一条符合本方法第八条规定的女职工生育，按照国家和省有关规定享受产假，职工产假期间的工资由用人单位按规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。生育津贴补偿标准为： （一）女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠缺乏7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。 （二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴。 （三）妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。 （四）生育津贴以本人产前或方案生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。 第十二条以下人员符合本方法第八条规定的，可享受一次性生育补贴： （一）女职工在领取失业保险金期间生育时可申领一次性生育补贴。补贴标准为：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元。 （二）参保男职工的配偶未列入生育保险范围，其配偶生育第一胎时，可按照第一项的补贴标准享受50%的一次性生育补贴。 第十三条方案生育手术费是指因方案生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用。参保职工发生的方案生育手术费用，由社保经办机构按规定与生育保险定点医疗机构定额结付。 第十四条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同财政、卫生、人口计生、工会、妇联等部门组织有方案地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。第十五条生育医疗费与方案生育手术费的定额结付标准由市劳动保障行政部门根据不同类别医疗机构正常生育与方案生育手术人均费用和生育保险基金的承受能力综合确定，并向社会公布。 第十六条生育保险医疗效劳实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和方案生育技术效劳资质的医疗机构、人口计生部门认定的方案生育技术效劳机构（本方法统称“生育保险定点医疗机构〞）。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理方法的规定执行。 第十七条社保经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗效劳协议，明确 双方的权利和义务，按照协议和定额标准及时与生育保险定点医疗机构结付相关费用，并对有关费用使用情况进行核查。同时应当简化经办流程，提高办事效率，不断提升管理效劳水平。 第十八条女职工妊娠后首次在生育保险定点医院进行妊娠检查时，生育保险定点医院应及时为其建立围产保健卡，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查，女职工围产保健检查的资料在所有生育保险定点医院间可以共享。 生育保险定点医疗机构在为女职工提供产科及方案生育检查治疗与手术效劳时，应认真核对医疗保险病历社会保险卡（以下简称“就医证卡〞）、及方案生育联系单，并通过医保网络确认其生育保险待遇资格。 生育保险定点医疗机构应当合理检查、合理治疗、标准收费。对拟行方案生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写参保职工生育与方案生育手术费用告知单，书面告知参保职工；在使用自费项目或提供特需医疗效劳前，应按规定履行自费项目书面告知义务，自费费用由参保职工在定点医疗机构现金结付，除特需医疗效劳项目外，应当严格控制自费率。 第十九条女职工分娩及方案生育手术医疗费按以下程序结付： （一）女职工妊娠后或拟行方案生育手术前，由用人单位开具证明，凭本人身份证、结婚证，流动人口同时出具流动人口婚育证明、夫妻双方身份证，到户籍或居住所在地街道（镇）人口计生部门审核确认符合方案生育政策规定的，由人口计生部门出具方案生育联系单，录入方案生育管理系统，并及时传输至社保经办机构。 （二）女职工持本人就医证卡、方案生育联系单，在生育保险定点医疗机构发生分娩和方案生育手术的费用，符合生育保险结付规定和医疗保险用药范围与医疗保险医疗效劳项目结付范围的医疗费用，由社保经办机构与生育保险定点医疗机构定额结付。女职工分娩时因并发以下疾病：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（dic），发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，经社保经办机构审核后，由生育保险基金结付。 （三）女职工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的分娩及流产医疗费用由女职工现金结付后，凭就医证卡、出院小结、方案生育联系单、医疗费用清单、结算单据到社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的局部不予结付。 （四）参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与方案生育手术并发症所发生的住院医疗费用按医疗保险规定结付。 第二十条生育营养补贴与围产保健补贴费由社保经办机构直接发放给参保职工。女职工应在产后费用结付6个月内，持本人就医证卡、出院小结、新生儿出生医学证明，到社保经办机构办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续，生育营养补贴与围产保健补贴直接发放给职工个人。生育津贴由社保经办机构在女职工生育营养补贴与围产保健补贴申领后直接拨付至用人单位。 女职工方案内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受生育保险相关待遇。第二十一条符合申领一次性生育补贴的失业女职工和用人单位的参保男职工，应当凭就业登记证（劳动手册）、身份证、方案生育联系单、出生医学证明、出院小结、结算单据，男职工还应提供户口簿、结婚证以及配偶户籍所在乡镇（街道）劳动保障管理部门出具的无工作单位、无固定收入证明，到社保经办机构办理一次性生育补贴的申领手续。第二十二条以下费用生育保险基金不予结付： （一）违法生育的费用； （二）在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）； （三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用； （四）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用； （五）因生育及方案生育手术造成的医疗事故所发生的费用； （六）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用； （七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用； （八）超出生育保险规定范围和标准的其他费用。 第二十三条女职工在节育手术假、产假期间工资由用人单位按照XX省工资支付条例第二十九条规定发放；因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间缺乏，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本方法规定的标准足额支付。 第二十四条参保职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的，由劳动保障行政部门按照XX省人民政府第161号令第十七条规定，追回全部虚报、冒领金额，并可根据情节轻重处以1000元以下的罚款。 社保经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成生育保险基金损失的，由劳动保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，并对相关人员根据情节轻重，给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第二十五条职工对享受的生育保险待遇有异议的，可以向所在单位查询，也可以向社保经办机构申请复查。职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服