医务人员职业暴露登记表.doc
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医务人员
职业
暴露
登记表
医务人员职业暴露登记表
上报院感科时间：
院感科登记时间：
院感科登记地点：
院感科登记人：
医务人员的一般资料
姓名：
性别：
年龄：
科室：
工作类别：
联系方式：
家庭住址：
即往传染疾病史：
预防接种史：
病人的一般情况
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
入院时间：
家庭住址：
住院号：
患者知晓情况：
诊断依据及时间：
本次入院诊断：
职业暴露过程
暴露时间：
暴露部位：
暴露地点：
血源接触距报告时间：
暴露方式：
暴露后的的处理：
院感科的处理
暴露人员治疗情况：
随访情况：
备 注
