医保科考核细则.doc

医保科考核细则 序号 目标考核内容 考核办法 评分标准 分值 实际得分 一 执行统一政策、规定，各项管理制度。 查阅有关文件规定的学习，查学习记录，抽查工作人员。 无文件、宣传资料存档扣2分，无学习记录扣2分，对违规人员扣4分，未上报扣2分。 10 二 严格执行住院审核关，坚持首诊负责，查借证住院、挂床住院。 抽查病历 未按程序审核，每人每次扣2分，如有借证住院、挂床住院查实不得分。 20 三 统一使用专用处方，单独/分层装订处方按统一规定填写，单独管理，划价准确，严格执行卫生、物价等部门制定收费项目和收费标准。 查医保处方（西医处方，中医处方） 未单独管理扣1分，填写一项不合理扣0.5分，划价误差超2%扣1分。 5 四 医保住院病历集中保管，统一登记记载完整。 查阅住院病历 一项不合格扣0.5分。 5 五 参保病员对科室有无投诉、举报。 对投诉、举报查实者。 每人每次扣2分。 5 六 药房不得购销营养、滋补药品和化妆品及生活用药。 查看药品、药库。 发现一种扣2分。 5 七 特殊检查治疗、住院、转诊、转院要严格按照有关规定程序执行，阳性性检查率和诊断符合率符合规定标准。 查病历、查申请单、报告单及有关资料。 未按程序审核，每人每次扣2分，诊断符合阳性率低于70%，每降低1%扣0.5分。 10 八 按照协议规定的处方量开药，不开超量方、重复方，不分解处方，同时间，同病种不得分开2张以上处方。 查西药、中药处方各100张 一项不符合扣0.2分。 10 九 及时上传数据，统计报表、门诊流水账、住院结算审核单。 查统计表，上报数据次数记录、总结。 未及时按规定报统计表扣2分，每缺一月扣0.5分，数据传输每缺一次扣0.1分。 10 十 上报部门日常抽查、监督中有查实的问题。 检查中存在的问题，根据考核细则扣分累加。 20