医师多点执业申请表-(1).doc

医师多点执业注册申请审核表 医师姓名 性 别 民族 照片 医学学历 所学专业 身份证号码 出生年月 医师资格证书编码 本周期医师 定期考核结果 专业技术职务任职资格证书编码 本专业技术职务任职 时间（年） 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 第一执业地点 医师执业证书编码 医师执业证书 发证机关 医师执业证书 发证日期 执业类别 执业范围 拟增加的执业地点 拟执业范围 申请在拟增加执业地点的执业时段 年 月 日至 年 月 日 其他需说明的情况 医师本人手写签名 填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 年 月 日 注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。