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冠心病的相关知识点 一 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。 二 冠心病危险因素 吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒（可以改变的） 遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗（不能改变的） 三 发病机制 l 1 心 肌 血 液 供 求 失 衡 l 2 心脏负荷突然增加 （劳累、激动、血压 升高） l 3 冠状动脉收缩 （吸烟，TXA2增多 l 4心率增快 l 5 循环血流量突然减少（休克） 四 临床表现 症状： l (1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。 l (2)部位及放射： 主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。 l (3)性质： 可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。 l (4)持续时间： 心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。 l (5)缓解方式： 休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。 体征： 发作时可有心率增快，血压增高，心尖部SM杂音等。 五 冠心病一级预防 冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动者、年龄（男>45岁、女>50岁）、有冠心病家族史等。没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。称冠心病一级预防。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。一级预防就是要控制好这些危险因素： 1 彻底戒烟 2 控制血压 3 控制体重 4 增加体力活动 5 控制饮食 l ①增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入 l ②多食豆制品： l ③每天适量进食一些坚果 l ④所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄榄油等植物性油类。 l ⑤经常食用鱼类食品 l ⑥少用或禁用下列高脂食物 l ⑦饮酒适量 6 控制血脂 8 控制糖尿病 9 控制情绪 10 改善饮水水质 六 冠心病二级预防 冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。 二级预防的 “ABCDE” l Ａ 服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂 l Ｂ 服用β－受体阻断剂和控制血压 l Ｃ 降胆固醇和戒烟 l Ｄ 控制糖尿病和合理饮食 l Ｅ 适量运动和接受教育 冠心病三级预防 是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡 心绞痛 定义：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。 病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛； 诱因 劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑受寒﹑阴雨天气﹑急性循环衰竭等 临床表现 （1） 部位 胸骨体中段或上段之后。可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟，小于15 min （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。 体征 Ø 平时一般无异常体征。 Ø 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音 奔 马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。 实验室和其他检查 1、心电图 (1) 发作时心电图 (2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、冠状动脉造影 （诊断金标准） ★指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。 ★意义： 管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。 3、放射性核素检查 （放射性核素心肌显像、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像 4、超声检查 （超声心动图、 冠状动脉内超声显像等） 治疗原则 改善冠状动脉的血供 减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化 一、发作时的治疗 1. 休息 停止活动后症状即可消除。 2. 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ①硝酸甘油：1－2min内显效 ②硝酸异山梨酯：2－5min显效 缓解期的治疗 抗血小板药物 阿司匹林 β受体阻滞剂 倍他乐克 （不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室导阻滞 注意：小剂量开始，免引低血压，停用时逐步减量，突然停药有诱发心梗的可能 钙通道阻滞剂 地尔硫卓 硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯 调脂药物 他汀类 2.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。 3.外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 4.运动锻炼疗法 预后 ▲大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死 或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。 ▲控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化 急性冠状动脉综合征（ACS） 包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死 一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。 病情观察 注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。 用药护理 硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5mi起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。 心理护理 专人守护病人，予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 心肌梗死 定义 心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。 心肌病变： l 20～30分钟开始坏死 l 1～2小时凝固性坏死，间质充血、水肿， 肉芽组织形成 l 1～2周纤维化 l 6～8周瘢痕形成 临床表现 先兆：50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸﹑气急﹑烦躁﹑心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。 症状：（前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。右心室心肌梗死者易发生低血压。） l ð胸痛为主要症状，发作剧烈而持久 n 程度重，时间长，硝酸甘油不缓解 n 约1/4～1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。 n 少数表现为休克、急性左心衰 l 全身症状：吸收热，38℃左右，1周。 l ð胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。 l ð心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见。 l ð低血压、休克：心肌坏死＞40%。 l ð心力衰竭：急性左心衰。32%～48%。严重者可发生肺水肿 体征： l 心音常低钝。 l 心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。 l 血压多降低。 l 心律失常、休克、心衰体征。 实验室和其他检查 l 心电图：定位。 ð特征性改变： ST段抬高性AMI 面向心梗区域的导联 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌坏死区 R波增高，ST段压低和T波直立并增高 非ST段抬高AMI 无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。或无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化 ð动态性改变： u 超急期：高尖T波，数小时内； u 急性期：ST段抬高，数小时后 Q波 u 亚急性期：ST段抬高数日～2周，回至基线；T波变平。 u 慢性期：数周～数月，T波倒置。 1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。 2.心肌坏死标记物： 肌酸激酶（CK） CK-MB：4h 肌钙蛋白I、T 肌红蛋白： 2h l 心肌酶 起病 高峰 恢复 l l CK-MB 4h 16～24h 3～4d l CK 6h 24h 3～4d l AST 6～12h 24～48h 3～6d l cTnI或 3～4h 11～24h 7～10d l cTnT 3～4h 24～48h 10～14d l 肌红蛋白 2h 12h 24～48h 新的AMI诊断指南 n 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) n 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 并发症 l 乳头肌功能失调或断裂 l 心脏破裂：常在起病1周内出现； l 栓塞：见于起病后1－2周 l 心室壁瘤：主要见于左心室，心电图ST段持续抬高； l 心肌梗死后综合征：于心梗后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。 心肌梗死治疗原则 ① 保护和维持心脏功能 ② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 ③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 治疗一：基本治疗 n 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 n 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 n 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同 步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 抗休克治疗 ①扩溶：低右 ②血管活性药： 应用升压药：多巴胺（0.9%NS30ml+多巴胺200mg微泵输入）、阿拉明、多巴酚丁胺。  应用血管扩张剂：硝酸甘油(0.9%NS50ml