医院卫生专业技术人员进修申请表.doc

卫生专业技术人员进修申请表 进修专业： 姓 名： 选送单位： 联系电话： 二O 年 月 日 姓 名 性别 年龄 族别 健康 状况 最高学历 职 务 技术职称 资格证号 执业证号 医师执业围 何时工作 现在工作单 主要工作经历 进修 内容 及 要求 本人专业技术水平 选 送 单 位 意 见 进修 专业 目的 及 要求 进修 期限 选送 意见 签字： 年 月 日（盖章） 接 受 单 位 意 见 医 教 科 意 见 签字： 年 月 日（盖章） 接 受 科 室 意 见 签字： 年 月 日（盖章） 备注： 1、进修人员条件：临床医疗、医药技人员。 2、此表须由本人填写，要求字迹工整、清晰，一式两份。 3、选派的进修人员来我院报到时，请携带一寸近期证件照片2张，加盖单位公章的进修申请表、毕业证及医（护）师资格证书和执业证书复印件。 结业考核和鉴定 个 人 结 业 鉴 定 本人签字： 年 月 日 科室 考核 鉴定 主任签字： 年 月 日 考 勤 全勤 事假 天，病假 天，旷工 天，迟到 次。 中夜班 次，加班 次。 主任签字： 年 月 日 主管部门审核 主任签字： 年 月 日（盖章）