动脉血气分析六步法-作者杜斌.docx

动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs） 摘录翻译自：http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html 引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。              [ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性         [ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]   o 如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的       pH 估测 [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22   [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？         pH < 7.35     酸血症         pH > 7.45     碱血症   o 通常这就是 原发异常   o 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒   o 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙   [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？         在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同         酸中毒 呼吸性 pH ↓ PaCO2 ↑ 酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO2 ↓ 碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO2 ↓ 碱中毒 代谢性 pH ↑ PaCO2 ↑   [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？         通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）         异常 预期代偿反应 校正因子 代谢性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒 [ HCO3- ] 升高 = ∆ PaCO2 /10 ± 3 慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO3- ] 升高 = 3.5 x ( ∆ PaCO2 / 10 )   代谢性碱中毒 PaCO2 升高 = 0.6 x ( ∆ HCO3- )   急性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 2 x ( ∆ PaCO2 / 10 )   慢性呼吸性碱中毒 [ HCO3- ] 下降 = 5 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ∆ PaCO2 / 10 )     o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常   [ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）         AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2   o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L   o 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L       低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L       （例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG约为 7 mEq/L）   o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙       •. AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释       •. 怀疑中毒   o OSM间隙 =  测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 )       •. OSM间隙应当 < 10   [ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系     o 计算阴离子间隙改变（∆ AG）与 [ HCO3- ] 改变（∆ [ HCO3- ] ）的比值：∆ AG / ∆ [ HCO3- ]         如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间       如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱       •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3- ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒       •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒   o 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）       表1：酸碱失衡的特征         异常 pH 原发异常 代偿反应 代谢性酸中毒 ↓ HCO3- ↓ PaCO2 ↓ 代谢性碱中毒 ↑ HCO3-↑ PaCO2 ↑ 呼吸性酸中毒 ↓ PaCO2 ↑ HCO3- ↑ 呼吸性碱中毒 ↑ PaCO2 ↓ HCO3- ↓       表2：呼吸性酸中毒部分病因         气道梗阻 •. 上呼吸道 •. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS） 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加； 震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设置       表3：呼吸性碱中毒部分病因         CNS刺激： 发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置       表4：代谢性碱中毒部分病因         低血容量伴 Cl- 缺乏 o GI 丢失 H+：     呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染 o 肾脏丢失 H+：     袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后） 低血容量 o 肾脏丢失 H+：     水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），     醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，     高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗       表5：代谢性酸中毒部分病因         阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 o 糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 o 乳酸酸中毒a o 乙醇b 或乙二醇b 中毒 o 水杨酸中毒    a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因    b 常伴随渗透压间隙升高 阴离子间隙正常：[ Cl- ]升高 o GI 丢失 HCO3-     腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道 o 肾脏丢失 HCO3-     近端 RTA     碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） o 肾小管疾病     ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，     醛固酮抑制剂或缺乏，     输注 NaCl，TPN，输注 NH4+       表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡         异常 特点 部分病因 呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒 pH ↓ HCO3- ↓ PaCO2 ↑ • 心跳骤停 • 中毒 • 多器官功能衰竭 呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒 pH ↑ HCO3- ↑ PaCO2 ↓ • 肝硬化应用利尿剂 • 妊娠合并呕吐 • COPD过度通气 呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒 pH 正常 HCO3- ↑ PaCO2 ↑ • COPD应用利尿剂, 呕吐 • NG吸引 • 严重低钾血症 呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒 pH 正常 HCO3- ↓ PaCO2 ↓ • 全身性感染 • 水杨酸中毒 • 肾功能衰竭伴CHF或肺炎 • 晚期肝脏疾病 代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒 pH 正常 HCO3- 正常   • 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,   NG吸引, 利尿剂等   [ 建议阅读文献 ]   • Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001.   • Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256.   • Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34.   • Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111. 病例1 以下两张图片很重要！ 病例2 20 / 20