兽药GSP认证.doc

附件1 吉林省兽药GSP检查验收申请书 申请单位： （公章) 填报日期： 　年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 零 售 经营范围 兽药 经济性质 个体 开 办 时 间 职工 人数 年平均销售额（万元） 法定代表人 (企业负责人) 职 务 学历/技 术职称 质量责任人 职 务 学历/技 术职称 质量管理 机构责任人 职 务 学历/技 术职称 联系人 电 话 传 真 企 业 基 本 情 况 (可附页) 一年内有无经销假劣药品的问题: 县级畜牧业 管理部门受理意见 年 月 日（公章） 市级畜牧业 管理部门受理意见 年 月 日（公章） 省级畜牧业 管理部门受理意见 年 月 日（公章） 注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品）、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等。） 3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4、企业所属非法人分支机构，应另表说明。