医师执业注册健康体检表.doc

医师执业注册健康体检表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 照 片 工作单位 出生地 民族 既往病史 家庭病史 体检单位骑缝章 外科 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 其 他 内科 血 压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其他 胸部X线透视 医师 签字： 心 电 图 医师 签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 医师 签字： 五官科 眼 视力 右 矫正视力 右 其它 眼疾 医师签字： 左 左 耳 听力 右 耳 疾 右 左 左 鼻及鼻窦疾 病 咽 喉 其 它 主检结果 （以下部分请在符合的项目上用打“√”表示） 结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用打“√”表示：） 1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性消化系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性呼吸系统病 9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎 主检医师签字： 体检医院盖章： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 日期： 年 月 日 注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。 3、X线、心电图、肝功能报告单请贴在A4纸上。 4、本表是医师执业注册健康体检专用，下载打印的表格格式应与网上的表格格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。 3