关于急诊＂潜在危重病＂.doc

主题: 关于急诊＂潜在危重病＂ 在丁香园网站有关于讨论急诊＂潜在危重病＂现将其内容整理如下∶望各位高手继续••••• 一:急诊＂潜在危重病＂的概念 首先由北京大学人民医院急诊科的楼滨城教授在《世界急危重病医学杂志》２００４年３期上提出的．所谓＂潜在危重病＂就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。潜在危重病病人应该包括两个概念，1 有症状，体检和辅助检查有阳性指标2 貌似健康，症状无特异性或有神经官能征倾向，无明显阳性体征和阳性辅助检查指标。 编者按:遗憾的是急诊＂潜在危重病＂概念目前尚未得到公认。但这一概念的提出和得到医界的认可的话，就可以少死很多的病人，或者但就急诊科来说少发生很多的纠纷。 二:如何提高急诊科“潜在危重病”的识别能力 是临床急诊医生需要特别关注的重要课题。 正确、及时识别这类“潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是急诊医生的一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。它不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。目前，国内尚无专门的急诊病人病情严重程度评价系统，更无普遍适用于急诊病人的“潜在危重病”识别系统或评分方法。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和“感觉”，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法。 建立一种适合于急诊病人和急诊医生的新的“急诊病人潜在危重病病情评价方法”有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间． 为此有人制作出”急诊潜在危重病评分表” 急诊潜在危重病评分表                        3         2         1         0        1         2          3          动脉收缩压          <70      71-80      81-100    101-199                  >=200 （mmHg） 年龄（岁）                  <50                  50-70      >70 心率（次/分）                <40        41-50    51-100     101-110   111-129>=130 呼吸频率              <9              9-14       15-20     21-29    >=30（次/分） 体温（℃）                   <35                 35-38.4                >=38.5 动脉氧饱和度       <=85     86-90       91-95      >=96（经皮脉搏%） AVPU评分                                        清醒     声音刺激     疼痛刺激   无反应 有反应       有反应 疼痛程度                              无    轻微或间断    中度或持续  剧烈不缓解 心电图                                         窦性心律  单源早搏       心律绝对不规则或多源  室速、室颤   心搏停止 早搏 白细胞计数        <2        2.0-2.9      3.0-3.9    4.0-10.0    10.1-20.0      20.1-30.0     >30.0 （×109/L） 红细胞压积(%)     <20.0      20.0-29.9          30.0-45.9   46.0-49.9      50.0-59.9     >=60.0 血小板计数       <=20       21-50       51-80      81-300     >300(×109/L) 编者按:但此表过于简洁,不能从动态观察疾病,对于疾病来说，相对静态的东西有很大的片面。因此某些专家提出:如果按照“潜在危重病”的现有指标（楼上的表格）那么就会有很大的误差，有假阴性和假阳性。比如说这样的病人：夏季，老年男性，以头晕、恶心为主诉来诊，测体温较高，既往血压不高，无其他不适、无诱因。那么可能像个中暑，可是他其实是个脑干出血，等等。建议在表格中加上既往情况和基础疾病的情况，最好是根据每个病种或者每个系统的具体疾病来考虑，把APACHEII评分和所谓的“潜在危重病”评分放在一起比较还值得商榷。当然还有个体差异、性别差异、种族差异以及现在危重病和临床各科其实提的比较响的应该是“基因多态性”的问题等。 三:急诊潜在危重病评分表的认识 1.建立危重病评分系统或方法的目的：就是要将临床医生对病人的病情评价从原始的“感觉、直觉”上升到理性的、客观的有明确度量衡的，为大家所共同接受和应用的“危重病评价系统”。其目的是让不同水平、不同临床经验的医师对同一个病人的病情评价有个统一的标准。否则，每个医生对同一个病人的病情评价都会不一样，哪用什么来衡量谁的正确呢？病人或家属又该听谁的呢？对于医生的临床经验、感觉、预见性等经验性的东西，还必须上升到理论，必须经过总结和提炼，其价值才能得到升华。而一个好的具有较强适用性的病情评价系统就是一个对多数医生的对病情评价的经验和主观感觉的归纳和提炼。它来源于实际临床工作，接受临床实践的检验，并指导临床工作。那种一味强调临床医生的预见性、直接、经验的观点，个人认为还是有些局限性的。因为，临床经验的形成不是一朝一夕的事情，真正象张孝骞那样的临床医学大师在众多的临床医师中又有几个？而张孝骞都还说过，一个临床医师对病人疾病的诊断和评估的正确率达到60-70%就已经很不错了。危重病病情评价在临床工作中的应用，目前已经在国内外被广泛接受，得到大家的认同，已经成为临床医师临床工作、科研、管理的一种重要的工具和尺度。但是，任何一种病情评价系统一旦形成，在形式上就是一个“死”的，我们在临床上也不可在任何情况下都死搬硬套，能够与临床医生的经验结合是最好的，但怎样结合？则需要临床工作者进一步深入探讨。也就是如何在感觉、经验与评分方法中的一些固定的指标中找到一个平衡点”的问题。找这个“平衡点”的过程就是对某种评分系统的不断完善的过程。 2.危重病评分系统或方法的适用性和可行性的评价：它对病人的病情评价不是万能的。每种评分系统都有一群相对敏感性和特异性均较高的病人或病种。临床上对每种评分系统的有效性的评价是有严格的统计学方法的，也不是单纯凭我们在临床上的一些简单经验和感觉来评价的。其评价方法主要有：1）效准度，效准度是由某一种病情评价系统所预计出的病人的病死危险性与实际病死率的符合程度，通常用Hosmer Lemeshouw拟合优度检验对其进行评价．效准度越高，说明某种情评价系统所预计出的病人的病死危险性与实际病死率的符合程度越高，效能越好。简单的举个例子，就是看两条曲线的变化趋势是否一致或重叠，若接近重叠或完全重叠就最好了。Hosmer Lemeshouw拟合优度检验的检验统计量包括两个卡方值C和H的计算，其判断方法同普通的卡方检验；2）分辨度，分辨度是指某一情评价系统将有可能死亡的患者与有可能存活的患者区别开来的能力，通常用受试者操作特征曲线下面积（ROC曲线下面积）对其进行评价．ROC曲线下面积越大，该病情评价系统的分辨度越好。一般某种病情评价系统的ROC曲线下面积达到0.85（85%）以上，就具有较好的分辨度了，可以用于临床。如果某种病情评价系统的效准度和分辨度都达到要求，则是一种较好的，可行的病情评价系统；3）临床上对某种病情评价系统的效能的判定还常常参照“诊断试验的研究与评价方法”，包括敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、诊断试验的预断值、诊断试验的截断点等指标。而诊断试验综合判断的指标包括：诊断效率、Kappa值、诊断指数、Youden指数、可用度、可靠度、拟然比、平均信息量。有些多指标计量诊断的方法还需要涉及多因素分析。但是就根据某种病情评价系统计算出来的方法而言，其分数对病情的评价就是一个单因素了。花这么大篇幅讲这个问题的目的，是要说明，我们对一种病情评价系统的有效性和适用性的评价一是要讲依据，用各观的统计学方法来评价；二是要注意普遍性与特殊性的辨证统一。我们不能因为某种病情评价系统对某几个或少数几种情况下的病情判断有出入而全盘否定之。每一种病情评价系统对普通人群的病情评价，都不需要百分之百的准确，就是对它最适合的病种或病人类型也不需要达到百分之百的准确。统计学上是容许存在一定的概率外的假阳性和假阴性的结果的，现实中也是不可能做到对每一个病人的病情评价完全准确。至于目前有些观点，比如危重病人的“基因多态性问题”与危重病病人病情评价系统的适用性的问题其实一点不矛盾，就是矛盾的普遍性和特殊性之间的关系。个人认为，危重病人的“基因多态性问题”固然应该引起重视，但是，过度强调危重病人的“基因多态性问题”，而忽略其普遍存在的一些共性，是有失偏颇的，也是对正确评价危重病人病情中遇到困难的一种逃避性认识。 3.危重病或其它评分系统的建立过程：某种病情评价系统的建立一般经历如下步骤：确定病情评价系统的使用范畴；提出经验性的相关参数或指标；通过统计学方法（一般是多因素回归分析）对相关指标或参数进行筛选；建立一个相对稳定的病情评价系统；病情评价系统在临床实践中的应用和完善、改进。著名的APACHE评分系统就是经过了这几个典型的过程．APACHE I评分方法是在一些临床专家的建议和经验的基础上，提出了34项反应病人生理状况的指标；APACHEII评分方法是在APACHE I 基础上，对这些指标进行了logistic回归分析，进一步精简了参数的内容并得出病死危险性的计算公式；APACHEIII评分方法是在实践中对APACHE II的进一步完善，做了一些小的改动．适当增减了少数几个指标，对一些指标的确立和赋值、疾病系数等做了进一步的细化和改进。相信APACHE评分系统在今后的实践应用中还会有进一步的改进。因为现在已经发现它还存在一些明显的不足。因此，任何一种病情评价系统的建立，都不是一撅而就的，是在临床实践应用中逐步完善的。某种病情评价系统建立后，它的适用范畴也是可以发生变化，缩小或拓展的。它符合理论来源于实践，又用于指导实践，并在实践中接受检验和不断升华的马克思哲学理论。 4.关于“急诊潜在危重病评分”系统的建立和应用研究的几点思考 1）“急诊潜在危重病评”系统的适用范畴和对象：急诊病人和院前需要救护的病人，起使用场所为急诊科和院前救护现场。制定该评分方法的目的非常明确，就是尽量客观、准确、快速地确定急诊病人的病情，合理安排其流向或初步的处理措施。 2））“急诊潜在危重病评”系统和其他评分方法相比较应该具备的特点：所需时间短；所需经费少；包含病人病情的信息全；使用方便、数据资料易得；使用范围广泛（基层或大医院均可）。其关键在于突出其快而方便的特点，同时希望包含尽可能相对全面的信息。但是，做为急诊方面的一个评分方法，不可能完全作到既快而简单，又包含非常完善的信息。它的评价效力只能最大限度的满足大多数的病人，不可能作到完全的密而不漏。怎样解决这个矛盾呢？个人的观点是，先在前人工作的基础上建立一个初步的评分方法，在实践中接受检验，如果其效准度和分辨度都较高，则这个评分方法就有其存在价值。对其存在的不足，主要是大家说的由于一些疾病可能没有评分方法中的一些阳性结果而被漏诊，一些病人因为“基因多态性”的缘故而被漏诊的问题，其解决办法是：在实际应用中，归纳被漏诊病人的共性，再从