冠脉造影知情同意书.doc

唐山市丰润区人民医院 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 临床诊断: 本病例的重要情况或特殊问题: 术中及术后可能发生的并发症、意外情况有: 1、造影剂和麻醉药的过敏反应。 2、穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤及动静脉瘘形成及全身出血。 3、诱发急性心肌梗死 、严重心律失常、急性心功能衰竭及休克。 4、穿刺部位感染及全身。 5、导管打折折断。。 6、血栓栓塞(肺 脑 肢体等) 7、因严重血管畸形手术不成功或患者病情危重使手术被迫停止 8、桡动脉痉挛致拔管困难或术后桡动脉闭塞 9、对比剂肾病 10、术后卧床或加压包扎引起下肢静脉血栓形成，严重者继发肺栓塞。 11、术后胶布包扎出现皮肤过敏、水泡或糜烂。 敬告患者及家属：1、上述并发症的出现，严重者可危及生命。2、病患在检查治疗过程中如出现意外情况，医生有决定使用特殊的器材器械及一些药品的权力无需与之商议，家属应服从并付费。3、介入检查及手术材料均为一次性材料，手术不成功时已用材料也应付费。如果您认可检查治疗请斟酌后签字。 负责谈话医师： 年 月 日 患者家属及组织代表签署意见： 患者、家属或组织代表签字： 与病人的关系： 年 月 日 家属及组织代表通讯地址： 联系电话： 冠状动脉造影手术知情同意书