刘渡舟伤寒论讲稿.doc

刘渡舟伤寒论讲稿. 中医诊病的方法，叫做四诊，望闻问切。四诊当中，最主要的，能被大家掌握的，色脉之诊。望色、切脉，这个非常重要。色，叫查，用眼睛观查它的变异。人病了，必有反应，一个是从脉上，一个是从色上，而有所不同。医生就根据反应的不同，还了疾病、脏腑不合的情况。 但是，色与脉必须相合，才有把握，才更有准确性。因此，除了色之外，还要用指诊治法。色脉结合，可以万全。 现在我们当医生的，查色、切脉，还讲究，但是比较粗线条的了，不细，不细微。病人来了，人的胖瘦、脸上发红、发黄，我们也看一看。但是，这是很不够的，这些都是粗线条的。郁微，就是到了很细微的程度，但是望色要知机。宋邵康节一个话，知机，其神乎？你要是知了机了，这就有点神了，先知先觉。实际上不是这样，知机了，事物刚一萌动，你就知道了。所以古文观止里有一句话，础润而雨，月晕而见，见微知著，见了小的就知道大的。所以当医生辨色，就是要知机，他有一点反应，医生的眼睛丝毫不爽，就看出来，就知道病情的情况了，就知道了。但是色与脉要结合起来，这样把握性才大一些。 上一次课我们讲的就是色脉结合诊病的方法，讲了三条。我们讲了，色莫知真。因为色脉结合了，我们才能洞悉病情。举了三个例子，恐在气血下，而脉细，而面白。脉细面白，气血不能向上，恐在气下，气血行于下，而不注于上，所以才脉细面白。人有羞愧，人心气馁了，心气不足，心就虚了，人的面色就乍赤乍白而无定，脉就浮了，浮者，气散于外，气不扰了。人无精液了，脉就涩了，唇口干涸，脉涩是切诊，唇口干燥是望诊。举例是说明，人的情志的变化，影响气血，能反应于人面，人的面色、脉色有变化。有了疾病了，也影响人的脏腑气血，人的面色，脉博也发生了变化。所以色与脉密切结合在一起，来判断人的疾病、情志的变化，是很科学的。 所以，我们读书就有所启发，这短短三条，字并不太多，张仲景就是告诉我们，临床看病的时候不要净切脉，还要望色，脉与色、和他的神态要结合起来，来反应脏腑气血荣卫的情况。所以说辨脉法，并不是辨脉的，结合望色的。如果从这三个例子，我们重视了，色脉之真，重视了人的情志的变化与气血的关系，人的疾病的变化与气血的关系，我们就收获无知处。我们读书要有所收获，有所得，有所用，这样在临床上提高了我们的水平。古人不能一个一个都说出来，举一反三，由表及里。如果人怒了，怒发冲冠了，脉是细的，面是细的吗？因此，面是红的，脉是洪大的。这你就要推理啊。如果人惭愧了，面一会红一会白，叫人看到心神不定，那人没什么事呢？ 下面又讲了两个重要的问题，一个是举按寻的指法，切脉有举按寻，有三菽六菽九菽12菽这样的轻重之分，来候五脏之气。脉有浮取，有中取，有沉取，我们一般切脉的方法，叫浮中沉，所以要先从三菽开始。这叫常规。我们现在有些学生没受过常规的训练，切脉的时候，一下子就按下去了，中医你要先轻取，你得先看它是肺脉啊，看看是不是有表证，有外感。浮取没有才中取，然后再沉下去，所以叫浮中沉，举起来，按下去，叫寻，最后才推筋找骨。脉有浮中沉就是人有下中下三焦。浮就是看上焦的病，是表，按就是脾胃，寻就是肝肾了。指法，辨脉篇就告诉我们了，切脉的方法由轻取来候脉，候之不得然后向六菽，然后至骨，这样循序渐进，来候五脏之气。这就是知识，是理论，这也有手法，指法。我学了辨脉篇了，学到了什么了？这就是收获，就是能耐。指法，应该由轻而重，由上而下，一点一点地往下来。 下面讲的就是寸关尺，讲三部脉，再加上浮中沉，三三得九，这就是寸口脉的三部九候之法，三部就是寸关尺，九候就是三部各有浮中沉，与内经讲的三部九候之法不同。 三部九候里最主要的是讲肾脉、根脉。脉讲胃神根，脉有了根了，人就有救了，脉要无根，人就危险了。所以“假令下利，寸口、关上、尺中，悉不见脉，然尺中时一小见，脉再举头（跳两下的，）者，肾气也，反应还有肾气，肾气没绝。“要见损脉来至”，脉　来的很困难了，不是再举头了，跳一下的，“为难治”，这病就不好治了。这里突出了根脉的意义。这就是上次课的基本精神。 要掌握了这一部份内容，要指导我们诊断。这就是提高了我们的水平。这里有理论有手法，有判断疾病的方法。不要因为这么点书，看长了就没意思了，那就错了，我越琢磨越有意思，得琢磨，得体会，才能体会出精神。 下面讲27条，问日：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师日：水行乘水，金行乘木，名日纵；火行乘水，木行乘金，名日横；水行乘金，火行乘木，名日逆；金行乘木，木行乘火，名日顺也。 这一条是论脉有综合纵横顺逆之变，以测病之轻重之理。用纵横顺逆来测病轻重之理。纵横顺逆，这四个字。相乘，就是互相加临了。纵，就是放纵，放纵他的势力，无所顾忌，纵其力，来伤害正气。水克火，如果无制，就是放纵，因为气在盛了。横者，乘势妄行，无所忌惮，火行乘水，火是怕水的，但火的势力太大了，不但来克金，反倒来乘水，这就是横。逆，子乘母；顺，以尊临卑，名正言顺。 这一条，我认为要讲两个问题，脉有相乘，有纵有横。要讲两个问题，第一个是讲平脉。突出了春夏秋冬，四时之平脉。春弦。。。。。第二个事实是，平人出现了反常的病脉，出现了脉有相乘的病脉。出现了，按之五行的生克关系，来判断是轻是重。是病脉。夏天当见洪脉，主于火，上盛下衰，为正常之脉，但反见沉脉，是水脉，是冬天之脉，就是火行乘火，是纵；冬天当见沉脉，而反见洪脉，这就叫火行乘水，火连水都不怕了，就叫横脉。什么叫顺逆呢？相生就是顺，金水相生，金行乘水。冬天应该见沉脉，现在见了浮脉了，这就是金行乘水，问题不太大。逆，秋天当见浮，反倒见沉，水行乘金，是以下犯上，这就是逆。一个是四时之正脉，一个就是相乘之脉，正常的时候不见正常之脉，就要用五行的方法，跟平脉，互相衡量一下，来推论一下。推论的意义是什么呢？可以见五脏之气，相互之间处在什么样的状态。从而我们来理解疾病的轻重顺逆，甚至来理解它的危险。 28条，“脉有残贼，何谓也？”师日：“脉有弦、紧、浮、滑、沉涩，此六脉名日残贼，能为诸脉作病也。” 这一条是论残害正气的邪气，出现的脉相比较多，其中比较常见的有六种病脉，就是这六种。什么叫残贼呢？残贼就是指伤害正气的邪气，成无已的注很细:伤良日残，害良为贼。这一条的重点内容，病脉较多，张仲景只举弦紧、浮、滑、沉涩六脉为残贼之脉，这六个脉常见。为什么这六个多见呢？浮主表病，表受邪，脉　就浮；沉主里，主里病，里面有病了，就见沉了，邪气入里了，脉　才沉；滑生痰，弦主饮，痰饮病临床上很多见，有一个滑、有一人弦，痰饮病很多见，所以才能残害正气；紧主寒实，涩这血虚，是正虚。这个是临床的总结和归纳，概括为痰饮表里虚实，作为一个医生，你要了解残害正气的邪气，有这六种之脉。 “能为诸脉作病”，怎么理解？脉很多，但是这六种能为诸脉作病也。浮沉还有间脉，作为主体，同其他的脉结合起来，病就很多了。这是一层意思。第二层意思，它是残贼之邪，能伤人，伤人了，就能为人体三阳三阴诸脉做病了，这里有脉指的就是经脉了，太阳、少阳之类。 因此，学这条有什么用处呢？什么都得考虑临床意义啊，书要离开临床了就没有意思了。切脉在平脉法里开头讲，脉有阴阳合为也。要抓纲，要先分阴阳，来指导我们切脉的方法。这一条明日残贼，凡是邪气伤人的，反应于脉了，就要抓这六个脉，代表六种不同类型的邪气。因此在临床，给人切脉的时候，是不是这六个脉啊，同时我们作为医生，脑子里要有六个残贼之脉，临床，这六个脉相当常见，来指导临床。脉很多，只有这六个脉是残贼之脉。 29条，“问日，脉有灾怪，何谓也？师日：假令人病，脉得太阳，与形证相应，因为作汤，比还送烫手，如食顷，病人大吐，若下利，腹中痛。师日，我前来不见此证，今乃变异，是名灾怪。又问日：何缘作此吐利？答日：或有旧时服药，今乃发作，故为灾怪耳。” 上一节讲残贼，这个讲灾怪，是相互就的。这一条的重点，就告诉我们医生，发生灾怪之变了，必有所因。不是凭空而来的。必有所因，你就得了解这个因，因为什么啊？你心里才能有谱，才能不慌，才能了解情况。如果不是这样，灾怪来了，发生意义之怪了，你就慌了神了。所以通过这一条，在治疗当中，发生灾怪了，你当医生　的要了解这个原因，不要张皇失措。 这一条有四层意思。第一，脉得太阳，与证相应，因作汤治。是第一层意思。病得的太阳病，是太阳病的脉证，开了发汗解表的药。第二，比还送汤，如食顷，病人乃大吐，若下利，腹中痛。比当从字讲，一送一还，汉朝时是不是代煎啊，这个来回就是一顿饭时间，要不有还有送做什么啊？很可能是医生煎了药，送给病人吃。病人大吐，下利，腹痛。医生开的是解表的药，出现的是太阴病证。医生说，我前来不见此证，现在变异了，这个病在张仲景的时候叫作灾怪。成无已之注：药证相符而生变异。这不是误治，不是错治。这是第三层意思？那什么原因出现此吐利呢？发生灾怪必有所因？可能是旧时服药，现在发作了。开始曾请了个医生，没告诉给现在这个医生，所以吃了解表的药，现在变成太阴了。当医生要审时度势 30“问日：东方肝脉，其形何似？师日：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死。何以知之？以其脉如弦直，此是肝藏伤，故知死也。” 这条主要是讲肝的平脉和死脉。也就是说，肝有病了，见了平脉了，病就要好了，如果见了死脉了，病就恶化了。从肝脉开始到了肺脉为止，这几条都是说明人体的五脏，上合天之四时三阴，下合地这五方五行。这几条来说明，人的五脏，上合天之四时、阴阳，下合东西南北中、金木水火土。脉与天之五运六气，地之五行，都是相通的。但是都要有胃气，以胃气为本。有胃气则生，无胃气则死。同时突出与天之阴阳六气，地之阴阳五行，相结合，这个一个特殊的理论，这个只有中医有，其他医学没有。 先说肝，五行在于五方，所以叫东方肝脉，肝应东方，内经去，东方生风风生木木生酸酸生肝肝生筋，东方甲乙木。这是特殊的医学理论，肝是属于木的。这个只有中医这说么，只有中医这么理解。一个人肝跟东方有什么关系？在天为风，在地成形为木，在五方属于东方。在三阴三阳属于厥阴。这个样子，肝和天地，和气候相通了。这就叫做，中医的整体观。第一个整体观，人与自然是个整体，所以肝是东方，在天为见，在地成木，这就是人与自然的特点。第二个整体观，就是肝与眼睛、筋膜、瓜甲，经络的络属形成一个整体，这就是一个人的整体。人可以说，牵一发可以动全身，一发跟一个人的整体是有关的。所以中医的整体观是大整体观，人体的、体外，都是一个整体，不是一个支离破碎的，完全是一体的。这个科学性很强，现在逐渐被国际上的医学界承认。生物钟、气象医学和人体的关系，科学越发达，中医的科学性越被　人认可。如果有人问，中医的科学是什么啊。你就回答，你现在才80年代，科学越发达，中医越能被人所崇拜。这就是中医的科学。过去的人认为，科学越发达，中医越应该淘汰，他们反了。 有个朋友跟我说，纽约挂牌的中医有200多人。现在世界的医学的眼光都注视在东方，因为中医科学，很有精当的议论。如果不是把人的脏器，不仅仅看看是个解剖单位，那么我们中知叫脏相。什么叫脏相？光一个肝不是整体的，这个肝和自然界的客观存在要互相结合，要跟人体的互相结合，那才叫一个肝，这就叫肝相。如果一个人眼睛花了，脉很细舌苔白、淡，就知道肝血不足了，肝开窍于目啊，我们中医就说，吃明目养肝丸，回去煮羊肝，买点白蒺藜，研成粉，用羊肝粘着吃，10天以后，眼睛看东西好了，因为羊肝是补肝血的，蒺藜是明目的。如果还腰疼，还有点口干舌燥，心烦晚上睡不好觉，这是肾水虚了，水不涵木，开点六味地黄汤，加点龟板，补补肾阴，一补肾阴，肝也好了，眼睛也亮了，肾也好了。这就是说肝肾整体的关系。一个人，不能吃东西，浑身懒惰，眼睛无神，耳聋目胀，这个由于脾胃气虚，清阳不升，肝胆之气不能上升，给你开个益气冲明汤，治脾胃，眼睛也亮了。中医啊，中医之伟大，一个眼睛，肝开窍开目，涉及到五脏六腑，这个理论高不高啊！非常　之高啊。中医明目的法子很多，但都是从这个来的。 所以肝者目也，厥阴，在天为风在地为木在向为东，其脉微弦濡弱而长。这个脉是弦的，但是微弦，而且脉来得很软弱、很长，这是肝有正常的