医院体格检查表(1).doc

体格检查表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 医院骑缝章 文化程度 民族 籍贯 既往病史 眼科 视力 裸眼： 右____左____ 矫正： 右____左____ 色觉 色觉___________ 单色识别能力___ 医师意见 签名： 眼病 其他 耳鼻咽喉科 听力 右耳_______m左耳________m 嗅觉 医师意见 签名： 耳病 鼻病 咽喉病 其它 口腔科 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 医师意见 签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 外科 身 高 Cm 体 重 Kg 医师意见 签名： 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 其他 内 科 血 压 毫米 汞柱 心率 次/分 医师意见 签字: 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 肝 脾 其 它 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 乙肝 五项 胸部放射线 检 查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 及 意 见 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 备 注 注：正常记号为（一）。 体检日期： 年 月 日