内分泌科药历.doc

教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 出院时间 籍贯： 民族： 职业： 联系电话： 联系地址： 身高(cm) 体重(kg) BMI（kg/m2） 血型 血压（mmHg） 体表面积（m2） 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 主诉和现病史： 主诉：发现血糖升高10年。 现病史：患者2004年前体检时发现血糖升高，空腹血糖24mmol/L，不伴烦渴、多饮、多尿，胃纳佳，体重改变不明显，诊断为“糖尿病”，开始予二甲双胍1# bid（中晚）、格列齐特1# qd（早）治疗，血糖控制可，空腹小于7mmol/L，餐后小于11mmol/L。2012年8月份，患者开始出现烦渴、多饮、多尿伴面色潮红、乏力，于第九人民医院就诊，查随机血糖提示28mmol/L，于住院治疗，期间空腹血糖4-8mmol/L，餐后两小时血糖3.1-18mmol/L，予诺和灵30R 早18U 晚12U治疗，病情平稳后出院。出院后监测血糖，空腹血糖控制于3.8－22mmol/L，餐后两小时血糖控制于3.1－27mmol/L。于地段医院就诊，加用拜糖平1# bid（中晚）控制血糖。2012.12.11于我院门诊就诊，查随机血糖21.0mmol/L，血酮 0.1mmol/L。于我院内分泌科就诊，诊断：2型糖尿病，白内障，动脉粥样硬化症，周围神经病变，脂肪肝。予以诺和灵R 早18u中4u晚11u+来得时3u+格华止0.5 tid控制血糖，控制在FPG 5.8-7.0mmol/L，2h-PG 7.2-15mmol/L，出院后规律随访，血糖控制同前，2013年6月份因中午血糖较低，予以调整方案至诺和灵R早18u-晚14u+格华止0.5 tid，血糖控制在空腹6~8mmol/L，餐后7~9mmol/L。 后患者为行妇科手术调整血糖入住我科，查C肽释放试验示：空腹C肽　641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。后于2013-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术），术中见子宫前位，萎缩状。右卵巢见囊性增大，大小约8*7*7cm，右侧输卵管及左附件未见异常。术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。目前患者降糖方案为格华止0.5g tid + 诺和龙 早1mg-0mg-1mg 口服，自诉血糖控制尚可。现为进一步完善相关检查入院。 追问病史，患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全 1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd治疗。 患者自发病以来偶有低血糖发作史，无高渗性昏迷、酮症酸中毒。无视物模糊，无泡沫尿，无腹泻便秘交替，无间歇性跛行，无手足麻木。胃纳正常，体重无明显变化，夜间睡眠可。 既往病史： 否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。 2010年曾有肺结核病史，否认肝炎、伤寒等传染性病史。 否认食物、药物过敏史。 20年前行脐疝手术，2007年行右膝关节置换术，2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，否认其它手术外伤史。 否认输血史。 预防接种史同社会。 既往用药史：见现病史 家族史： 个人史：生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：已婚已育，家人体健。 家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。 伴发疾病与用药情况： 患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全 1# qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2# qd 治疗。 过敏史： 否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1. 2型糖尿病 2. 糖尿病性周围神经病变 3. 动脉粥样硬化症 4. 脂肪肝 5. 脐疝术后 6. 右膝关节置换术后 7. 右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后 出院诊断： 1. 2型糖尿病 2. 糖尿病周围神经病变 3. 动脉粥样硬化症 4. 双眼非增殖期视网膜病变 白内障 5. 高尿酸血症 6. 天疱疮 7. 血小板减少症 8. 右膝关节置换术后 9. 右卵巢切除术后 初始治疗方案分析： 1. （美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg 2. （罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,0.25μg 3. （格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg 4. （诺和龙）瑞格列奈片，BID,PO,1mg 初始药治疗方案分析： 患者，女性，72岁，因“发现血糖升高10年”入院。患者多次空腹血糖>7mmol/L，糖尿病诊断成立。该患者老年起病，口服降糖药物有效，病程中无酮症倾向，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。胰岛细胞抗体阴性，趋于二型糖尿病，结合其既往动脉彩超、肌电图等结果，诊断明确。脂肪肝：结合既往病史，诊断明确。脐疝术后：20年前行脐疝手术，诊断明确。右膝关节置换术后： 2007年行右膝关节置换术，诊断明确。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后： 2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，诊断明确。 根据《中国2型糖尿病防治指南》（2010版），2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸而导致乳酸生成，抑制肝和肾的糖异生作用。二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素和受体的结合及作用，具有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。继而会导致体重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。 诺和龙（瑞格列奈片），为短效胰岛素促泌剂，通过促进胰腺释放胰岛素来降低血糖水平，此作用依赖于胰岛中有功能的β细胞。本品与胰岛β细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，β细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。与二甲双胍合用协同作用更好。 抗炎治疗： 甲泼尼松龙片（美卓乐），属合成的糖皮质激素。糖皮质激素透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA（染色体）结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为全身给药的糖皮质激素最终通过这些酶发挥多种作用。目前临床上主要用于脏器移植的抗排斥反应，该患者有天疱疮，给予甲泼尼龙片8mg，一天一次 骨质疏松治疗： 该患者女72岁，雌激素缺乏，雌激素有促进降钙素分泌、抑制破骨细胞活性的功能。雌激素缺乏时，降钙素对破骨细胞的抑制作用减弱。破骨细胞活性增强可导致骨吸引增加引发骨质疏松症；雌激素缺乏时，抑制了体内甲状旁腺激素的分泌。由于甲状旁腺激素是肾脏将无活性维生素D转化成活性维生素D的催化剂，甲状旁腺素分泌不足时，活性维生素D生成减少，肠道对钙的吸引减少，骨生成原料不足导致骨质疏松症。其次，长期的糖尿病控制可能会加重骨质疏松；长期服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。由于骨化三醇能产生维生素D的作用，所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似，如高血钙综合征或钙中毒。偶见的急性症状包括食欲减退，头痛，呕吐和便秘。慢性症状包括营养不良，感觉障碍，伴有口渴的发热，尿多，脱水，情感淡漠。发育停止及泌尿道感染。嘱患者严格遵守处方饮食，并进行血钙和血肌酐浓度监测。 在机体持续处于高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之百。当大量葡萄糖从尿中排出，渗透性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多； 出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多，使溶骨作用增强；骨细胞表面有胰岛素的受体，胰岛素对成骨细胞的正常生理功能有调节作用，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱；长期糖尿病引起肾功能损害时，肾组织中一种羟化酶的活性会明显降低，使体内的维生素D不能充分活化，从而使肠道内钙的吸收减少；患者骨钙素N端中分子片段测定（N-MID）8.16ng/ml（11-43ng/ml）,骨密度减少，用罗盖全治疗。 初始药物治疗监护计划： 1. 监测患者血糖，清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。 2. 监测二甲双胍的不良反应，如：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。 3. 患者于2008年服用糖皮质激素至今，应定期检测：血糖浓度；眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压及骨质疏松。如出现疑似症状，应立即告知医务人员。 4. 监护血钙浓度，25羟维生素D和24h尿钙水平，避免出现高钙血症。 其它主要治疗药物： 无 药 物 治 疗 日 志 入院时间：2014年7月18日 入院诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；动脉粥样硬化症；脂肪肝；脐疝术后；右膝关节置换术后；右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。 2014年7月19日 患者女性，72岁。因“发现血糖升高10年”入院。 体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。身高164cm，体重72kg，BMI26.00kg/m2。 患者全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移浊（-），肠鸣音 4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。双侧足背动脉搏动正常，双下肢无浮肿。双下肢未见溃疡。双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。四肢肌张力正常，肌力V级。双膝反射（++），双巴氏征（-）。 实验室检查： 低密度脂蛋白胆固醇，2.49mmol/L. 血清尿酸，452umol/L 葡萄糖2小时：15.64(mmol/L)。 葡萄糖1小时：10.83(mmol/L)。 肌酐：62(umol/L) 血清甘油三酯：1.40(mmol/L) 葡萄糖：3.98(mmol/L)， 眼科会诊：诊断：双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变Ⅰ期。建议：1、FFA造影，双眼，右眼为主；爱丽1支，双眼tid；2、控制血压、血糖；3、我科随访！ 营养科会诊：患者一天摄入总能量1450kcal，予糖尿病称重饮食，营养宣教，具体饮食宜忌及食谱已告之患者，随访。 治疗药物：同前 嘱患者糖尿病称重，少油，忌高碘饮食。嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。 2014年7月20日 药物治疗：增加复合维生素B片剂，QD,PO,1片 （钙尔奇D）碳酸钙D3片，QD,PO,1片 2014年7月21日 查体：身体皮肤有瘀斑。 实验室检查： 糖类抗原CA50,47.68IU/ml 尿肌酐：4094umol/L 糖化血红蛋白5.8% 骨钙素N段中分子片段测定（N-MID）：8.16ng/ml 降钙素：2.00(pg/ml) 血清C肽测定(空腹) 胰岛素（2小时）：184.00，胰岛素（1小时）：131.00，C肽（空腹）：838.00(pmol/L)，C肽（2小时）：2147.00，C肽(1小时)：1619.00。 患者偏于二型糖尿病类型。 胰岛素（空腹）：39.00(pmol/L)。 骨碱性磷酸酶测定：110(U/L)。 影像学检查： 心电图：HR：56bpm，窦性心动过缓； 胸部CY平扫：双肺下叶间