医师执业、变更执业、多机构备案.doc

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印 章 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 3. 医师变更 拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印 章 年 月 日 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 4.多机构备案 拟执业机构 名称 机构登记号 机构地址 邮政编码 单位电话 有效期开始时间 有效期结束时间 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 医师执业注册需提供资料目录 序号 材料名称 备 注 1 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份 填表1、2页 2 《医师资格证书》复印件1份 验原件收复印件 3 身份证复印件1份 验原件收复印件 4 与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明 含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 5 聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件 6 近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明 1、 体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》； 2、 体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。 7 近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照2张 所提供的照片须一致，1张贴申请表 8 获得医师资格后二年内未注册者，中止医师执业活动二年以上或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时，还应当提交在省级卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明。 9 卫生行政部门要求提供的其它材料 执业助理医师考取执业医师资格后注册的，须交回《助理医师执业证书》 医师执业地点变更需提供资料目录 序号 材料名称 备 注 1 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份 填表1、3页 2 《医师资格证书》复印件1份 验原件收复印件 3 《医师执业证书》原件和复印件各1份 4 身份证复印件1份 验原件收复印件 5 与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明 应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 6 聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件 7 近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明 3、 体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》； 4、 体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。 8 近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照2张 所提供的照片须一致，1张贴申请表 9 卫生行政部门要求提供的其它材料 医师主要执业机构变更需提供资料目录 序号 材料名称 备 注 1 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份 填表1、3页 2 《医师资格证书》复印件1份 验原件收复印件 3 《医师执业证书》原件和复印件各1份 4 身份证复印件1份 验原件收复印件 5 与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明 应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 6 聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件 7 近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明 5、 体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》； 6、 体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。 8 近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照2张 所提供的照片须一致，1张贴申请表 9 卫生行政部门要求提供的其它材料 医师变更执业范围注册需提供资料目录 序号 材料名称 备 注 1 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份 填表1、3页 2 身份证复印件1份 原件复印件一致，收复印件 3 《医师资格证书》复印件1份 原件复印件一致，收复印件 4 《医师执业证书》原件及复印件各1份 5 取得与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历；或在高一层次机构接受相应专业的系统培训2年或专业进修满2年或系统进修和专业进修合计满2年，并考核合格证明。 毕业证原件复印件一致，收复印件。 或培训考核合格证明原件。 6 与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明 应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 7 拟聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件1份。 8 近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照1张 贴申请表 9 卫生行政部门要求提供的其它材料 医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录 序号 材料名称 备 注 1 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份 填表1、3页 2 身份证复印件1份 原件复印件一致，收复印件 3 新取得《医师资格证书》复印件1份 原件复印件一致，收复印件 4 原《医师执业证书》原件及复印件各1份 原《医师执业证书》收回，换发新证 5 与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明 应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗