2023年医疗保障基金专项治理总结.docx

2023年年医疗保障基金专项治理总结 依据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局关于印发2023年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展状况汇报如下。 一、强化组织领导，完善机制建设 （一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推动、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立2023年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。 （二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于2023年4月制定了县2023年医疗保障基金专项治理工作方案，支配部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。 （三）完善制度建设。依据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。 二、强化舆论宣扬,营造高压态势 （一）乐观快速响应号召。于3月28日进行县“打击欺诈骗保维护基金平安〞集中宣扬月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金平安的建议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战斗〞。 （二）宣扬举报嘉奖方法。为提高群众参与乐观性，大力宣扬欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖方法，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的乐观性和仆人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金平安人人护〞的医保基金监管社会治理新理念。 （三）强化政策宣扬教育。为提高宽敞参保群众自觉维护基金平安意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县实行张贴海报、悬挂横幅、发放宣扬资料、集中宣扬、走村入户、“才智九寨医保〞微信公众号推送、定点医药机构协作宣扬等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣扬，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗〞的良好气氛。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣扬资料800余份、微信公众号推送内容7期。 三、强化源头监管，提高防范意识 结合县情和工作监管中觉察的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,实行三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人状况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地削减了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵抗骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等状况，县医疗保障局实行逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份状况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、屡次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为把握在了萌芽状态。 四、强化监督检查，摸排骗保线索 一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查觉察检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构依据系统提示标准相关行为，尽量削减疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。 二是专项检查促标准。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，觉察购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并依据协议要求惩罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。 三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医〞联动，加强定点医疗机构医保效劳行为监管，充分发挥专家集体才智作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县2023年一、二季度病案专家会审工作。依据5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不标准、未严格执行物价规定、超医保名目报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并依据协议要求赐予处两倍罚款、暂停效劳协议等惩罚。针对评审中觉察的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。 4