医师全身查体考核表.doc

全身体格查体考核表 姓名 科室 考核时间： 年 月 日 得分： 检查项目 分数 要求及评分标准 得分 一般检查(2分) 1 检查清点器械 当检查者之面清洗双手 1 检查发育，营养，形体，面容和意识等一般状态 生命 体征 (5分) 体 温 1 检测体温，腋温5分钟 脉 搏 1 触诊桡动脉至少30秒(0.5分)，触诊双侧桡动脉(0.5分) 呼 吸 1 检查呼吸频率 血 压 2 气袖中部对准肱动脉，气袖下缘要距肘窝2~3cm，将听诊器胸件放在肘部肱动脉上，不要接触气袖，更不要赛在气袖下，反复测二次，取其较低值。(位置不对扣1分，少测一次扣1分) 头 部 (16分) 头 颅 1 注意大小，外形，观察头皮，触诊有无压痛包块等 颜 面 眼 4分 视力 1 用近视力表放在眼前33厘米处，分别检查左右眼 结膜、巩膜、 泪囊 1 请受检者向上看，检查下睑结膜，球结膜和巩膜，检查泪囊，请受检者向下看，检查上睑结膜，球结膜和巩膜 眼 球 运 动 1 置右食指予受检者鼻前25~30cm，请受检者头部固定，双眼注视指尖，随手指运动，来观察双眼球平行运动的情况 瞳 孔 0.5 检查瞳孔直接对光反射，检查瞳孔间接对光反射 0.5 检查调节反射时，食指迅速移至近点，检查辐辏反射时，食指应缓慢移近眼球 面神经 1 请受检者皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨(各0.5分) 三叉神经 0.5 检查三叉神经运动支时，检查双侧咬肌收缩力 0.5 检查三叉神经感觉支，上、中、下三支 耳 视 触 1 双侧外耳及耳后区(双侧，每侧各0.5分) 外耳道 1 用手将耳廓向后向上牵拉观察(双侧，每侧各0.5分) 听 力 1 请受检者掩耳闭目，分别检查双耳听力(双侧，每侧各0.5分) 颞颌关节 1 请受检者张口及闭口，检查颞颌关节运动 鼻 视 诊 1 观察外鼻，鼻前庭。用拇指将鼻尖轻轻上推，用手电筒照射观察鼻前庭，分别检查左右鼻道通气状态(外鼻，鼻前庭各0.5分) 鼻 窦 1 检查额窦、筛窦、上颌窦有无压痛 口 腔 口 1 用压舌板检查口唇、颊粘膜、观察口底，检查口咽部(各0.5分) 牙 1 牙齿、牙龈(各0.5分) 舌下神经 0.5 伸舌 舌质和舌苔 0.5 颈 部 7分 观 察 1 除去枕头，检查颈椎活动、副神经运动(检查耸肩、转头) 淋巴结3 1 触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下淋巴结(各0.2分) 1 颈前淋巴结前组、颈后(各0.5分) 1 锁骨上淋巴结 触诊3 0.5 甲状软骨，配合吞咽检查甲状腺峡部，甲状腺侧叶 1 分别触诊双侧颈动脉 0.5 触诊气管位置 1 听诊颈部血管杂音 项目 分数 要求及评分标准 得分 胸部 (14分) 视 诊 1 观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等 触 诊 2 用右手顺时针方向触诊左侧乳房，用右手触诊右侧腋窝5群淋巴结；用左手逆时针方向触诊右侧乳房，用左手触诊左侧腋窝5群淋巴结(乳房1分，腋窝5群淋巴结1分，双侧，每侧各0.5分) 肺 触 诊 1 用双手触诊胸壁弹性，有无压痛(0.25分) 检查双侧呼吸动度(0.25分) 检查有无胸膜摩擦感(0.25分) 检查双侧触觉语颤(0.25分) 叩 诊 1 双侧前胸和侧胸，先直接叩诊再间接叩诊，先左后右，从上到下，由外向里(每侧各0.5分) 听 诊 3 双侧肺尖(1分) 请受检者微张口，每点至少听诊1~2个呼吸周期，注意左右对比(双侧，每侧各0.5分) 双侧前胸和侧胸(1分) 语音共振(1分) 嘱受检者重复发“1、2、3”音(双侧，每侧各0.5分) 心 触 诊 1 取切线方向观察胸前区，用两步法触诊心尖搏动(手掌、手指),用手掌触诊胸前区，包括胸骨3、4、5肋间隙，注意有无搏动、振颤、心包摩擦感 叩 诊 2 用直指叩诊法叩心脏相对浊音界，先叩左界，从心尖直至第2肋间，分别作标记。叩右界时，先叩出肝上界，依次上移，至第2肋间。用直尺测量前中正线至各标记的垂直距离 听 诊 3 二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉第2听诊区、三尖瓣区(每区0.5分) 背 部 (6分) 请受检者坐起，充分暴露背部 2 观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(0.5分) 检查胸廓活动及对称性(0.5分) 检查双侧触觉语颤(0.5分) 检查有无胸膜摩擦感(0.5分) 请受检者双上肢交叉 2.5 叩诊双侧后胸部(顺序和手法同前胸)(0.5分) 叩诊双侧肺下界(0.5分) 叩诊双侧肺下界移动范围，自上而下，先深吸气再深呼气，分别作标记并测量。用同样方法检查另一侧肺下界移动度(0.5分) 听诊双侧后胸部，注意左右对比，有无呼吸音的改变及附加音，如罗音、胸膜摩擦音(0.5分) 检查双侧语音共振(0.5分) 触摸记住有无畸形和压痛 1.5 叩击脊椎：先用直接叩击法，再用间接叩击法检查有无叩击痛(0.5分) 肋脊点和肋腰点双拇指按压，检查有无压痛(0.5分) 叩击左右肋脊角，注意有无叩击痛(0.5分) 腹 部 (16分) 视 诊 1 观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等 听 诊 1 在脐附近听诊肠鸣至少1分钟(0.5分) 听诊腹部有无血管杂音(0.5分) 用手指连续冲击上腹部，并听诊有无震水音(1分) 叩 诊 3 逆时针方向叩诊全腹(0.5分) 在右锁骨中线上叩诊肝上界和肝下界(1分) 双侧对比检查有无肝胆叩击痛 检查移动性浊音，从脐向左叩，固定板指，右侧卧位，重新叩(1分) 项 目 分数 要求及评分标准 得 分 腹 部 (16分) 触 诊 全 腹 2 浅触诊：从左下腹部开始逆时针方向触诊，了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、波动；深部触诊：了解腹内深部病变及脏器情况 肝、胆 3 在右锁骨中线上单手法触诊肝脏，在右锁骨中线上双手法触诊肝脏，在前正中线上双手法触诊肝脏 检查肝颈静脉回流征 检查胆囊触痛征 脾 脏 1 双手法触诊，从脐移向左肋弓，如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位再触诊 肾 脏 1 双手法触诊(双侧，每侧各0.5分) 腹水症 1 检查有无波动感 浅感觉 1 检查腹部皮肤痛觉 反射 2 检查腹壁反射：上、中、下三个部位(双侧，每侧各1分) 上 肢 (19分) 视 诊 1 正确暴露上肢，观察上肢皮肤、关节等 手 1 检查双手及指甲，触诊双手腕，检查腕关节运动背伸、掌屈，检查尺骨鹰嘴和髁状突，触诊滑车上淋巴结，检查肘关节运动(双侧，每侧各0.5分) 前 臂 2 暴露肩部，视触诊肩关节及其周围，请受检者触及对侧耳朵，检查肩关节运动(双侧，每侧各0.5分) 肌 力 1 曲肘、伸肘、抬臂检查肌力(双侧，每侧各0.5分) 感 觉 1 检查上肢痛觉(双侧，每侧各0.5分) 反射 生 理 1 肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨鼓膜反射(双侧，每侧各0.5分) 病 理 1 Hoffmann征(腕关节背伸) (双侧，每侧各0.5分) 下 肢 (19分) 观 察 1 正确暴露下肢，观察双下肢外形、皮肤等 腹股沟区 3 触诊腹股沟区有无肿块、疝等(双侧，每侧各0.5分) 触诊腹股沟淋巴结横组和纵组(双侧，每侧各0.5分) 触诊股动脉(双侧，每侧各0.5分) 髋 1 髋关节运动，屈曲内旋外旋(双侧，每侧各0.5分) 膝 1 膝关节和浮髌试验(双侧，每侧各0.5分) 踝 1 触诊踝关节、跟腱和踝关节运动，背屈跖屈内翻外翻，检查背屈、跖屈肌力 水 肿 1 检查有无凹陷性水肿(双侧，每侧各0.5分) 足背动脉 1 触诊双足背动脉(双侧，每侧各0.5分) 肌 力 2 双下肢肌力(双侧，每侧各1分) 阵 挛 1 髌阵挛和踝阵挛(双侧，每侧各0.5分) 感觉 浅感觉 1 下肢痛觉 深感觉 1 位置觉 反射 生 理 1 膝腱反射、跟腱反射(双侧，每侧各0.5分) 病 理 2 Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征(各0.5分) 脑膜刺激征 1 Kernig征、Brudzinski征(双侧，每侧各0.5分) 1 Lasegue征 共济运动 (3分) 1 指鼻试验，睁眼、闭眼(双侧，每侧各0.5分) 1 双手快速轮替动作 1 Romberg征(闭目难立征)，睁眼、闭眼 步 态(1分) 1 腰椎运动 (2分) 1 请受检者主动弯腰，主动伸腰，向左右两侧弯腰 1 固定髋部，请受检者转向左右两侧