兽药经营许可证申请表.doc

《兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月　日 受 理 日 期: 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4. 经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外） 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8. 本表签章复印件无效。 申请编号： 1.企业名称 2.注册地址 邮编 电话 传真 3.经营地址 邮编 电话 传真 4.仓库地址及负责人 邮编 电话 5.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 6.法定代表人 住址 邮编 电话 7.企业类型 8.经济性质 9.固定资产 （万元） 10.流动资金 （万元） 11.专营或兼营 12.批发或零售 13.年营业额（万元） 14.年利润额 （万元） 15.经营范围 16.面积（m2） 营业用房 m2（其中兽用生物制品营业用房 m2） 仓储用房 m2（其中兽用生物制品仓储用房 m2 ） 冷库 m2 其它 m2 17. 职工情况 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 18.发证机关审批意见 盖章 年 月 日 19.许可证编号 （20 ）兽药经营证字 号 20.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 21.备 注 5