关于妊娠高血压的病案分析.doc

学号:K050952816 密级： 湖北民族学院科技学院 本科生病案综合分析报告 关于妊娠期高血压疾病—重症子痫前期的综合分析报告 院（系）名称 医 学 院 专 业 临 床 医 学 学 生 姓 名 黄 宇 指 导 教 师 张 宏 2014年 5月 3 日 学术声明 本人所呈交病案分析综合报告，是本人在指导教师的精心指导下，独立进行研究分析所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本病案分析综合报告的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 作者：黄宇 2014年4月6日 目录 病例介绍 1 一 起病经过 1 二 入院查体 1 三 实验室检查 1 五 出院情况 3 六 预后 3 综合分析 4 一 病因与诊断 4 二 鉴别诊断 4 （一）妊娠合并原发性高血压 4 （二）慢性肾炎合并妊娠 5 （三）可能伴有抽搐的疾病 5 三 预防 5 （一）加强产前高危人群的管理和监护 5 （二）指导孕妇合理饮食与休息 5 四 治疗 5 （一）休息 5 （二）镇静、解痉及降压 5 （三）适时终止妊娠 6 五 术后的处理 6 参考文献 8 致谢 10 湖北民族学院医学院本科学生病案综合分析报告成绩评定表……….……11 病例介绍 一 起病经过 患者，女，27岁，已婚。因“孕38+2周，全身浮肿3天，视物模糊1天”于2013年01月13日上午9:00来我院就诊，入院前3天自觉全身浮肿，未行特殊处理，于昨日出现视物模糊，伴晨起头晕，无心慌、胸闷等不适，于当地诊所测血180/100mmHg，无腹痛阴道出血和流水,今来我院，门诊测血压140/90mmHg，门诊以“1.孕3产1孕38+2周头位待产 2.瘢痕子宫 3.妊娠期高血压疾病”收入院。 停经后，精神，饮食，睡眠好，大小便正常，体力无变化，体重渐增。 平素身体良好，否认“高血压”，“糖尿病”，“肾炎”，“冠心病”等病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。 二 入院查体 T：36.0℃；P：86次/分；R：20次/分；BP：130/100mmHg。神志清，精神好，步入病房。双眼睑水肿。皮肤黏膜无黄染及出血点，头颅及颈部外观无异常，全身浅表淋巴结未及肿大，心率86次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，未及啰音，腹部隆起，可扪及一增大的子宫，下腹部可见一长约10cm陈旧性手术疤痕，腹部无压痛反跳痛，双下肢中度水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm，胎心140次/分，胎先露头，ROA，未入盆，无宫缩，未破水。肛诊：宫口未开，胎膜全，先露-2。骨盆外测量值正常。 三 实验室检查 孕期查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病均阴性。唐氏筛查未做。2013年1月9日本院彩超提示:晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘Ⅲ度，羊水指数 16.0cm，双顶径9.0cm，股骨长6.5cm。 四 诊治经过 患者入院后查血常规：WBC 5.0×109/L, N 49.9 %, HGB 156g/l, PLT 165×109/L，血型:O型Rh（+），凝血功能示：凝血酶原时间10.60S，活动度135.00%，部分凝血酶原时间20.90S。胎心监测示NST反应型。 入院后给予降压、利尿、吸氧等处理，于1月13日上午12时，患者述头痛，测血压160/110mmHg，立即给予口服硝苯地平片（10mg）、吸氧6L/min等处理后，头痛并无好转，测血压170/105mmHg，考虑妊娠期高血压疾病重度子痫前期, 建议立即行子宫下段剖宫产术终止妊娠，患者及家属同意手术。急查血常规正常，尿蛋白 (+++)，酮体 (+)及相关辅助检查，给予解痉、降压对症处理，血压维持在160mmHg/100mmHg左右，完善术前准备后于13时行子宫下段剖宫产术终止妊娠，手术顺利，以LOT位助娩一活男婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟Apgar评分10分，术中患者双侧球结膜水肿明显，血压波动明显，最高血压达180/110mmHg并出现意识障碍。 术后转ICU监护治疗，行降压、降颅内压、镇静、止痛、预防感染、维持水电解质平衡等支持治疗。术后第一天，患者双下肢轻度水肿；尿管内尿液颜色深黄红色。辅助检查示：肾功能尿素4.0mmol/L，肌酐47umol/L，尿酸504umol/L，二氧化碳25.0mmol/L，肝功能总胆固醇10.03mmol/L，甘油三酯6.04mmol/L，高密度胆固醇2.51mmol/L，低密度胆固醇3.34mmol/L，总胆红素4.0umol/L，直接胆红素1.8umol/L，间接胆红素2.2umol/L，总蛋白55.3g/L，白蛋白30.0g/L，球蛋白25.3g/L，白球比1.2，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶33U/L；尿液常规示尿比密1.025，潜血1+，蛋白3+，镜检红细胞0-1/HP，不能排除肾病综合征的可能。 于1月14日15：30分患者出现烦躁，15：50出现昏睡，双侧瞳孔不等大，左侧3.5mm，对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射存在，双侧球结膜水肿明显，血压180/110mmHg，双下肢病理征未引出。急诊行头颅CT影像学检查所见：平扫示右侧颞叶、双侧额顶枕叶及脑干可见散在不规则片状密度减低影，以枕叶及右侧额叶明显。影像诊断：右侧颞叶、双侧枕顶叶及脑干上述改变，考虑妊娠高血压综合征致脑后部可逆性脑病综合征；查肝功能示总胆红素10.1umol/L，直接胆红素2.4umol/L，间接胆红素7.7umol/L，总蛋白47.6g/L，白蛋白25.7g/L，球蛋白21.9g/L，白球比1.2，谷丙转氨酶24U/L，谷草转氨酶53U/L；小便常规蛋白尿+++；给予脱水、补充白蛋白、降压治疗后水肿消退，意识恢复正常。 1月16日复查CT颅内水肿明显好转，心脏彩超提示：心影增大。给予补充白蛋白，加强利尿(呋塞米），硝普钠调控血压，持续泵入硫酸镁解痉处理，给予依达拉奉清除氧自由基护脑，用美托洛尔及贝拉普利调控血压，预防心肌重构治疗，注意对维持水电解质平衡观察。经上治疗后，患者病情稳定，血压控制较理想，于术后第6天，转入产科，继续行缩宫、降压、护肝、补血等对症治疗。 五 出院情况 现产妇一般情况好，无腹痛,头痛,畏寒等不适。查体:体温正常，心肺听诊无特殊，双乳无乳胀，腹软，无压痛，切口无红肿，切口Ⅱ/甲级愈合，子宫复旧好，宫底，脐耻之间，恶露量少，无异味。 复查血常规示：WBC 11.4×109/L, N 76.3 %,RBC 2.56×1012/L,HGB 78g/l, PLT 65×109/L。电解质正常。尿常规示：潜血2+，蛋白2+。24h尿蛋白定量0.23g/24h。血脂示：低密度胆固醇3.43mmol/L。肝功能示：总蛋白54.5g/L，白蛋白31.2g/L，白球比1.3。 六 预后 患者血压维持在130/100mmHg之间，尿蛋白（-），肝功能、血常规提示正常。 综合分析 重度妊娠高血压综合征为妊娠期所特有的疾病，患者血压可高达160/110 mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 或更高，4 h尿液中蛋白量大于或等于5g[1] 有不同程度的水肿和自觉症状出现先兆子痫,易并发脑出血急性心功能衰竭胎盘早剥等严重危及母婴生命。重度子痫前期(severe preeclampsia，SP)为妊娠高血压综合征一种，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一[2-3]，表现为各器官灌注减少，临床症状为胎盘缺血，子宫灌注压减小等等[3-7]。 一 病因与诊断 目前为止，子痫前期的病因和发病机制尚不明确，可能与异常滋养层细胞侵入子宫肌层、免疫机制、血管内细胞受损、遗产、营养缺乏及胰岛素抵挡有关[8]。据根据有关流行学调查[8]表明先兆子痫的发病与下列因素有关：1.年龄≤20岁或>35岁的初孕妇。2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遗传因素家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者、或子痫患者的姐妹、女儿儿媳等。 4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。5.营养不良贫血、低蛋白血症者。6.体型矮胖体重指数>0.24者。7.精神过分紧张或工作强度压力大者。8.羊水过多、双胎、巨大儿葡萄胎者。 现已有国内外研究表明,非特异性免疫功能子在妊娠期增强，并通过炎性细胞因子发挥作用，Toll样受体4(Toll like receptor 4，TLR4)在这个过程中有着重要的作用[9]。有研究[10]提示子痫前期患者存在免疫系统被过度激活,而患者的免疫耐受不足.根据本患者病史特点，该患者病因可考虑为多方面综合结果，依据其病史、临床表现及辅助检查，对于重度子痫前期的诊断并不困难。但对病情严重程度的估计如肾脏功能损害等方面的判断较为复杂。可选择CysC、UA可作为评估子痫前期肾功能损害的敏感指标，对其进行动态监测，有利于肾功能损害的早发现、早治疗，改善孕产妇及围生儿结局[11]。 二 鉴别诊断 （一）妊娠合并原发性高血压 妊娠前有高血压史，多无蛋白尿、水肿，血压可很高但自觉症状轻，眼底检查可见动脉变细、压迹等动脉硬化表现。此类患者可并发子痫前期。该患者否认高血压病史，可行眼底检查进行鉴别。 （二）慢性肾炎合并妊娠 已知妊娠前患慢性肾炎者容易鉴别诊断，若妊娠前症状不明显则鉴别有一定困难。一般尿蛋白较多，可有各种管型，血浆蛋白低、尿素氮高、贫血较明显，产后不能完全恢复。 （三）可能伴有抽搐的疾病 如癫痫，临床表现为突然意识丧失，倒地，发作后对发作过程不能回忆，全身疼痛乏力。且患者多无高血压、蛋白尿、水肿表现。 三 预防 （一）加强产前高危人群的管理和监护 定期产前检查，建立、健全围产期保健。对有高危因素者，应加强产检，关注孕妇的平均动脉压。做好妊娠期高血压疾病的预测诊断工作，到早发现、早预防、延缓疾病进展。 （二）指导孕妇合理饮食与休息 妊娠期高血压疾病的发生和发展与营养缺乏有关，内脏血管痉挛使肝合成蛋白质的功能下降，胃肠道对营养物质的吸收减少，容易造成各种营养物质缺乏，尤其是低蛋白血症的发生[12]。所以应鼓励孕妇吃富含蛋白质、维生素和微量元素的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。指导孕妇合理膳食，适量补钙，减少动物脂肪摄入，防止过量的盐摄入。研究发现 ，妊娠期孕妇补钙是保障孕妇和胎儿健康的重要措施之一[13-14]。 四 治疗 子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、解痉降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态，适时终止妊娠[8]。 （一）休息 保证患者有充足的睡眠休息时间，睡眠时取左侧卧位，可减轻下腔静脉受压，增加回心血量，改善肾血流量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。 （二）镇静、解痉及降压 1.首选药物：（1）地西泮10mg，静推（大于5分钟） （2）25%葡萄糖液20ml+25%硫酸镁20ml(5g)静推 （3）5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点，2g/h（4）反复抽搐：可用冬眠1号1/3—1/2肌肉注射或静推。本患者，遵医嘱在术前采用5%葡萄糖液500ml+25%硫酸镁60ml静点2g/h、降压药物（硝酸甘油）。术后持续泵入硫酸镁解痉，降压改为硝普钠+拉贝洛尔50—100mg+5%葡萄糖液500ml