兽药监督抽检抽样单(第一联).doc

兽药监督抽检抽样单（第一联） 监督抽样单位(盖章) 样品编号： 被抽样单位 联系电话 标称生产企业 样品通用名称 样品商品名称 批号／生产日期 批号 ／生产日期 规格 样品数量 盒 袋 瓶 支 样品基数 （库存数量） 箱 件 盒 袋 瓶 支 抽样环节／地点 1、生产企业□／仓贮□ 2、经营部门□／门市部□仓贮□ 3、养殖厂□／诊断室□药房□ 抽样依据 从经营和养殖环节抽取的样品，需要核实的内容（购买方式、供货单位、进货时间、进货数量、经办人和联系电话）： 抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。 监督抽样人员(签名) 年 月 日 被抽样单位代表(签名) 年 月 日 注意事项： 1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。 2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。 3、监督抽样人员签名不得少于2人。 安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制 饲料监督抽检抽样单（第一联） 监督抽样单位(盖章) 样品编号： 样品名称 样品商品名称 样品规格／包装 样品数量 生产日期（批号） ／保质期 生产日期（批号） ／保质期 样品基数 袋 箱 件 吨 抽样环节 生产企业□ 经营部门□ 养殖场□ 抽样地点 成品库□ 原料库□ 门市部□ 食槽□ 抽样依据 样品标称生产企业信息 样品标称生产企业名称： 通讯地址 联系人 邮编 联系电话／传真 被抽检单位信息 被抽检单位名称： 通讯地址 联系人 邮编 联系电话／传真 抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。 监督抽样人员(签名) 抽样日期： 年 月 日 被抽样单位代表(签名) 年 月 日 注意事项： 1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。 2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。 3、监督抽样人员签名不得少于2人。 安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制 生鲜乳监督抽检抽样单（第一联） 监督抽样单位(盖章) 样品编号： 被抽样企业信息 奶站名称： 奶站类型 奶畜养殖场□ 乳制品生产企业□ 奶农专业合作社□ 流动收购站□ 个体私营□ 其他 通讯地址 市 县 乡（镇） 收购许可证号 联系人 电话 传真 邮编 法人代表 电话 传真 邮编 被抽样运输车信息 驾车人姓名 电话 准运证号 样品来源单位名称 地址 联系人 电话 邮编 样品名称 生产日期 年 月 日 抽样时间 时 分 样品数量 mL× 瓶 抽样基数 吨（保留小数点后一位） 储存温度 ℃ 抽样环节／地点 生鲜乳收购站□ 奶畜养殖场□／运输车□ 储存罐 □ 周转桶□ 样品包装 塑料瓶 □ 样品封装情况 完好 是□ 否□ 交接单 有□ 无□ 抽样依据 监督抽样人员(签名) 抽样日期： 年 月 日 被抽样单位代表(签名) 年 月 日 注意事项： 1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。 2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。 3、监督抽样人员签名不得少于2人。 安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制 畜产品监督抽检抽样单（第一联） 监督抽样单位(盖章) 样品编号： 样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□ 其他 □ 被检企业名称 样品数量 g□ mL□ 批 号 抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他 □ 抽样基数／年龄／体重 抽样基数： 年龄： 体重： 样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 运输情况 冷藏□ 室温□ 抽样依据 被抽样企业信息 通讯地址 邮政编码 电 话 传 真 抽样人仔细阅读以下句子：我认真负责地填写了该抽样单，保证以上填写内容的准确性和合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得，该样品具有代表性、真实性和公正性。 监督抽样人员(签名) 抽样日期： 年 月 日 被抽样单位代表(签名) 年 月 日 注意事项： 1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。 2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。 3、监督抽样人员签名不得少于2人。 安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制