分娩镇痛规范.doc

北京市分娩镇痛管理和操作规范 分娩镇痛管理和操作规范提纲 一、总则 二、分娩镇痛的意义及目的 三、分娩镇痛的工作特点 四、分娩镇痛的人员设置 1.人员配备：麻醉科医师、产科医师、助产士、供应室/器材科/保洁/行政 2.工作职责 3.工作程序 4.人员培训 五、分娩镇痛操作规范 1.分娩镇痛的原则 2.分娩镇痛的种类 3.椎管内分娩镇痛 （1）椎管内分娩镇痛的操作规范 （2）椎管内分娩镇痛的用药规范 六、分娩镇痛设备及场所设置 场所设置/消毒 1.监护设备 2.镇痛设备 3.抢救设备及药品配备 七、分娩镇痛工作的各种制度 1.分娩镇痛的工作流程 2.交接班制度 3.登记制度 4.访视制度 5.抢救制度 6.药品管理制度 八、分娩镇痛的质量控制及效果反馈 1.政策 2.质控 3反馈 九、分娩镇痛的推广 十、附录：各种表格 分娩镇痛同意书 分娩镇痛观察表 分娩镇痛管理和操作规范 第一章 总则 随着我市经济水平和社会现代化水平的不断提高，特别是分娩镇痛社会接受水平快速增长，越来越多的产妇强烈要求在分娩过程中能够享受到低痛、甚至无痛分娩的医疗服务。在这种社会背景下，我市很多医院的麻醉科和产科合作，率先开展了各种分娩镇痛服务，为规范服务标准，提高服务水平，推广服务范围，特制订本规范。 分娩镇痛是跨学科医疗服务，需要医院管理人员，产科医师、麻醉科医师、助产士及后勤保障人员等多方面的配合努力，并在工作中不断磨合完善，本着“以病人为中心, 牢固树立为人民服务的宗旨, 把社会效益放在首位, 积极主动地缓解病人的痛苦”的原则不断提高服务质量，同时保证母婴安全。 由于本市医疗机构规模及医疗水平参差不齐，因此建议各医疗机构结合自身特点，在符合本规范的条件下展开工作，充分权衡各种镇痛方式的利弊，以保证母婴安全为宗旨，尽可能提高镇痛层次及水平。 第二章 分娩镇痛的意义及目的 一、分娩镇痛的意义 第10届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”。分娩镇痛为多学科多方法的镇痛治疗, 加强规范的分娩镇痛服务可以进一步保障母婴安全；降低当前居高不下的剖宫产率，节约社会医疗资源；扭转传统的生育观念同时创造可观的经济效益，提高我市医疗质量和人文化水平。因此作为医院的管理者有必要鼓励和协调各相关科室工作，加强分娩镇痛的规范化和规模化服务水平。 二、分娩镇痛的目的 强烈的宫缩和剧烈的疼痛使产妇的各个系统及应激-内分泌-免疫平衡均发生明显改变，通过分娩镇痛可以减弱甚至消除疼痛及应激反应，改善母体和胎儿的氧供需平衡，以利产程的正常推进。 三、理想的分娩镇痛 理想的分娩镇痛, 要求镇痛显效迅速；能按需延长时效；对运动无影响；分娩无痛苦；保障母婴安全；对宫缩无干扰且不影响产程、产力；产妇清醒, 可参与分娩过程; 必要时可满足手术的需要。 第三章 分娩镇痛的工作特点 1．方法多样性 目前分娩镇痛主要包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类方式，其中非药物性镇痛包括精神预防法、针刺或经皮神经电刺激法，药物性镇痛包括口服、肌注或静脉给镇静、镇痛药物、吸入性分娩镇痛、外阴部局部浸润、阴部神经阻滞、宫颈旁阻断和椎管内神经阻滞等多种方法，选择适当的镇痛方式满足产妇镇痛及分娩的双重需要，达到理想的镇痛状态依然是目前临床工作的难点之一 2．跨学科性 分娩镇痛是一项多学科的医疗服务，涵盖产科学、麻醉科学、助产科学及危急重症医学等多个学科的知识内容，要求各相关学科人员通力跨学科合作，如何同时在医疗及管理的水平上实现分娩镇痛的完美进行，是摆在各临床科室医务人员和医院管理层面前的一项新课题。 3．不确定性 由于分娩过程和时间的不确定，分娩镇痛服务很难像计划手术一样提前预约；而由于产痛的个体差异很大，要求临床必需提供个体化的镇痛方案，同时由于产程的不确定性，在进行了不同方法的分娩镇痛后，该法能否赖以维持或持续的时间也充满不确定性。因此，可以说分娩镇痛是一项充满变数的医疗服务，这就提高了相关医疗人员的工作难度及工作强度。 4．高风险性 无论是产科还是麻醉科，都是目前临床公认的工作高风险科室，其中充满各种危急重症的发生可能，分娩镇痛已经发展成为两种学科的边缘科学，要求参与的双方医师不但要精于本学科内容，而且对合作方所涉及的学科范围必须有清醒认识和充分准备。 5．争议性 由于分娩镇痛对产程的各种影响目前尚有很多空白，各种新的分娩镇痛方式也层出不穷，而针对不同镇痛方法的不同主张更是百家争鸣，难有定论。因而在进行具体工作时，确定何种方法是最得当的措施，恐很难厘清。 基于分娩镇痛工作的以上特点，要求相关医务及行政保障人员在工作中更加的兢兢业业，认真负责，务必充分了解本工作的重要意义和各种风险，警钟长鸣，提高自我保护意识，保证工作的完满进行。 第四章 分娩镇痛操作规范 一、分娩镇痛的原则 1.自愿原则 采取分娩镇痛的进行和手段必须取得产妇同意，并得到其主动配合。 2.安全原则 无论采取何种镇痛方式，都应以产妇及胎儿安全为最高原则。 3.复合原则 采取综合立体的方式进行镇痛，从心理到生理通过多种手段进行镇痛。 4.渐进原则 由于产痛随着产程进展而逐渐加重，而不同镇痛方式可以满足不同阶段的镇痛要求，在镇痛时也应把握循序渐进的原则。 二、分娩镇痛的种类 1．非药物性镇痛法 （1）精神预防性镇痛 （2）经皮神经电刺激 （3）水中分娩 （4）针刺镇痛 （5）其它：催眠术、LeBoyer分娩法、家化产房等。 2．药物性镇痛法 （1）吸入镇痛：笑气等吸入麻醉气体 （2）全身用药：杜冷丁、安定等肌注及全静脉分娩镇痛 （3）会阴阻滞 （4）宫旁阻滞 （5）椎管内阻滞 三、全静脉分娩镇痛的操作规范 由于一些镇痛方法由助产士或产科医师完成，本规范只对需麻醉医师干预的全静脉分娩镇痛及椎管内分娩镇痛进行简要介绍。 1．适应证： （1）拒绝行椎管内阻滞或存在椎管内阻滞禁忌证，对其他镇痛方式不满意的产妇。 （2）产程进展迅速无法进行/产妇无法配合椎管内穿刺，又坚决要求行镇痛的产妇。 2．操作要求： （1）开放20G以上液体通路；标准生命体征监护：心率、血压、脉搏血氧；持续吸氧，应有随时手控加压给氧条件及设备；有训练有素的麻醉医生床旁指导产妇镇痛，并可必要进行插管抢救。 （2）液路连接镇痛装置，给药可采用单纯PCA法或Basal+PCA法。给药后麻醉医师应密切观察产妇反应及镇痛满意度，及时调整给药剂量，指导产妇正确适量使用镇痛装置。 3．用药： 目前，全静脉镇痛尚在摸索阶段，还需要临床进一步的研究探讨，仅个别医院有临床应用的经验，现将一些方法列于下表，仅供临床参考。 推荐用药 浓度 产程 剂量 Bolus PCIA Locktime Basal+PCIA 瑞芬太尼 50μg/ml 宫口＜7cm 15～25μg 0.5～0.8ml 1～3 min 3～5ml/h+0.3～0.5ml/次 宫口≥7cm 0.25～0.5μg/kg 0.6～0.8ml 1～2min 0.025～0.05μg/kg /min+0.3～0.5/次 曲马多 0.75% 1mg/kg 2ml 10min 2ml/h+2ml/次 静脉分娩镇痛目前在世界范围报道尚少，安全性和镇痛效果尚不确定，不作为临床常规推荐，可用于特殊情况的应用。 四、椎管内麻醉分娩镇痛 1．椎管内麻醉分娩镇痛操作规范（内容粘贴） 2．椎管内麻醉分娩镇痛用药规范（内容粘贴） 第五章 分娩镇痛的人员设置 一、人员配备： 由于各医疗机构人员编制存在差异，有些医院已经开展了全天24小时的分娩镇痛，有些医院仅能开展日间镇痛，但不论具体条件如何，一旦有产妇进行了麻醉性分娩镇痛，即时均应配有以下工作人员： 1．麻醉科医师至少一名： （1）具有麻醉专业医师执业证书； （2）富有临床麻醉工作经验，独立处置妇产科手术、麻醉意外的抢救； （3）经过一定的分娩镇痛专业培训，可以和产科医师配合独立进行分娩镇痛工作； （4）富于合作精神，可以与产妇、家属及工作伙伴良好沟通。 2．助产士两名或助产士一名、护士一名 （1）具有助产士资格证书或护士资格证书； （2）具有《分娩接生证》； （3）可以配合产科医师进行产程护理； （4）有配合麻醉医师经验，对于接受麻醉性分娩镇痛产妇的产程有处理经验； （5）有相当的新生儿抢救治疗经验，可以协助儿科医生进行新生儿抢救工作； （6）熟悉抢救设备及药品的使用。 二、工作职责 1．麻醉医师： （1）在提供产妇及产科医师的提议下，甄别和决定产妇适用的分娩镇痛方式； （2）向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关情况，告知风险，同时推广分娩镇痛理念； （3）提供产妇及产科医师满意的镇痛； （4）协助产科医生维持镇痛期间产妇循环及呼吸稳定； （5）完成分娩镇痛的记录、登记等工作，保持病历完整性； （6）协助儿科医师进行新生儿抢救工作； （7）在改行手术产时提供手术麻醉； （8）遵守本科室关于分娩镇痛工作的其它相关制度，并完成其规定的工作。 2．助产士/护士： （1）在镇痛前配合产科医师确定母婴状态，如开放静脉，瞩产妇排尿，协助胎心监护等； （2）做好房间及设备消毒； （3）做好产前教育，与产妇及家属及时沟通，提供分娩镇痛的有关信息，协助麻醉医师推广分娩镇痛理念； （3）镇痛时配合麻醉医师的穿刺工作，缓解产妇紧张心理； （4）做好家属的安抚工作，建立良好的护患关系，注重心理护理，辅助镇痛的顺利进行； （5）镇痛后随时观察产妇各方面状况，指导产妇正确的膳食营养，护理产程的顺利进展，并及时通知产科医师或麻醉科医师产妇的异常情况； （6）完成各种登记、护理记录，维持分娩室的医疗秩序； （7）协助胎儿娩出，并协助儿科医师相关的新生儿治疗。 3、产科医生： 三、人员培训 开展分娩镇痛的医疗机构需要对相关工作人员进行进一步的培训，以满足分娩镇痛跨学科性的要求。 1．麻醉科医师需掌握的相关知识： ①正常分娩：产程进展的基本知识，对产程进展过程中的相应产科处理有所了解；会看产程图，会听胎心，了解胎心变化的基本意义。 ②产科合并症：了解各种常见产科合并症产妇的病理生理特点。 ③异常分娩：了解生产过程中可能出现的产科急重症，比如子宫破裂、出血、羊水栓塞、产科休克等，并具备相关的抢救知识。 ④分娩镇痛：熟练掌握对分娩镇痛，特别是椎管内分娩镇痛的基础知识，不断更新理念，例如不同产程的疼痛特点，分娩镇痛对产程及胎儿可能出现的影响、镇痛深度及镇痛程度、镇痛介入时机、镇痛管理、效果控制和阻滞评估、镇痛泵的正确使用和故障排除等。 ⑤麻醉并发症：掌握麻醉并发症的种类、预防及治疗。 ⑥医患关系：产时心理、分娩镇痛的推广和科普知识。 ⑦新生儿监护及治疗的基本知识。 2．助产士： ①了解分娩镇痛的相关知识，如基本的适应证，介入时机，可以向产妇及家属做简单的介绍。 ②椎管内阻滞的护理配合，了解椎管内阻滞可能出现的并发症及护理配合，镇痛泵的基本使用方法和故障排除。 ③分娩镇痛后产妇分娩及新生儿特点及护理配合。 ④麻醉及产科并发症、急重症的治疗及抢救配合。 ⑤麻醉医师的工作特点和工作流程，麻醉药品及处方管理制度。 3、产科医生： 四、工作流程 助产士通知产科医师 产妇提出镇痛要求 产科医师进行分娩镇痛前检查： 产妇宫口扩张情况、胎心情况、各种妊娠合并症等 可以进行分娩镇痛，通知麻醉科医师 无分娩镇痛产科禁忌 存在一定的产科风险，取消或暂缓分娩镇痛的进行 助产士开放液路 了解产妇情况，确定无分娩镇痛的麻醉禁忌证 向产妇及家属交代并签同意书 标准生命体征监测； 在助产士的配合下行穿刺术； 配泵并指导产妇正确使用镇痛装置； 确定产妇穿刺前后体