农药生产许可证申请表.doc

农药生产许可证申请书 （适用于首次申请、扩大农药生产范围、改变或新增生产地址） 企业名称： (公章) 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 （公章） 住 所 生产地址 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产（万元） 注册资金（万元） 法定代表人 （负责人） 电话 联 系 人 固定电话 手机 电子邮箱 申请生产范围 法定代表人 （负责人）签名 二、申请农药生产范围 生产地址1： 生产范围分类 具体内容 原药（母药）品种 制剂剂型 制剂剂型（仅限非化学农药） 生产地址2： 生产范围分类 具体内容 原药（母药）品种 制剂剂型 制剂剂型（仅限非化学农药） 注：一个申请者有2个以上生产地址的，应当增加相应的表格，明确每个生产地址的生产范围。三、提交材料清单 材料名称 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注 1. 企业营业执照复印件（加盖公章） 2. 申请资料真实性、合法性声明 3. 法定代表人（负责人）身份证明及基本情况 4. 主要管理人员、技术人员、检验人员名单、简介及资质证件复印件，以及从事农药生产相关人员基本情况 5. 生产厂址所在区域的说明 6. 生产布局平面图 7. 土地使用权证或租赁证明 8. 所申请生产农药原药（母药）或制剂剂型的生产装置工艺流程图、生产装置平面布置图、生产工艺流程图和工艺说明，以及相对应的主要厂房、设备、设施和保障正常运转的辅助设施等名称、数量、照片 9. 所申请生产农药原药（母药）或制剂剂型对应产品的质量标准及主要检验仪器设备清单 10. 产品质量保证体系文件和管理制度 11. 按照产品质量保证体系文件和管理制度要求，所申请农药的三批次试生产运行原始记录 12. 农药生产许可证明文件复印件 13. 申请材料电子文档 14. 其他 注：（1）同时申请2个以上农药生产范围的，应当按照农药生产范围，将第8、9、11、12项材料，单独装订成册。 （2）第10项材料可以用目录加完整的电子版方式提交。 4