农药生产许可证申请书（适用于首次申请、扩大农药生产范围、改变或新增生产地址）企业名称：(公章)联系人：联系电话：申请日期：年月日1一、企业基本情况企业名称（公章）住所生产地址邮政编码传真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机电子邮箱申请生产范围法定代表人（负责人）签名2二、申请农药生产范围生产地址1：生产范围分类具体内容原药（母药）品种制剂剂型制剂剂型（仅限非化学农药）生产地址2：生产范围分类具体内容原药（母药）品种制剂剂型制剂剂型（仅限非化学农药）注：一个申请者有2个以上生产地址的，应当增加相应的表格，明确每个生产地址的生产范围。3三、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1.企业营业执照复印件（加盖公章）2.申请资料真实性、合法性声明3.法定代表人（负责人）身份证明及基本情况4.主要管理人员、技术人员、检验人员名单、简介及资质证件复印件，以及从事农药生产相关人员基本情况5.生产厂址所在区域的说明6.生产布局平面图7.土地使用权证或租赁证明8.所申请生产农药原药（母药）或制剂剂型的生产装置工艺流程图、生产装置平面布置图、生产工艺流程图和工艺说明，以及相对应的主要厂房、设备、设施和保障正常运转的辅助设施等名称、数量、照片9.所申请生产农药原药（母药）或制剂剂型对应产品的质量标准及主要检验仪器设备清单10.产品质量保证体系文件和管理制度11.按照产品质量保证体系文件和管理制度要求，所申请农药的三批次试生产运行原始记录12.农药生产许可证明文件复印件13.申请材料电子文档14.其他注：（1）同时申请2个以上农药生产范围的，应当按照农药生产范围，将第8、9、11、12项材料，单独装订成册。（2）第10项材料可以用目录加完整的电子版方式提交。4
