医院院内感染质量控制评分标准.doc

医院院内感染质量控制评分标准 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 手 术 室 1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 3、手术室洁净。每日桌子，台面术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，对接车定时消毒有记录。 4、医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。相关记录规范。 5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。 6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。 7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。 8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期 7天。打开包布的物品有效期时间24小时。 9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。能高压的避免煮泡烧。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004 《内镜清洗消毒规范》执行。 10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，洗手衣要高压。 共十分 每项一分 检查不合格项目按分值扣除 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容 分值 扣分标准 供 应 室 1.室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标志明显。三区拖布标志清楚、规范， 分池冲洗，定位放置。 2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度≥70uw/cm2，无尘、无潮，各项记录齐全。 4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻 底清洁一次，无浮尘，有记录。各种院感相关登记记录全面。 5、空气、物体表面、医务人员手、各项监测在正常范围内。 6、.物品下收下送，下收下送车辆封闭良好，按规定路线行使。车辆用后立即进行清洁、消毒，干燥备用。 7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。 8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、 消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。 9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、 位置固定、并按有效期顺序排列。 10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。 共十分 每项一分 检查不合格项目按分值扣除 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 内 镜 室 1、 室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布固定使用.. 2、 每日紫外线消毒有记录。 3、 进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。 4、 各种院感台帐及相关登记记录全面。 5、 空气、物表、手、消毒液、内镜等每月定时采样培养。 6、 胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。内镜洗消记录齐全。 7、 凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。内镜附件一用一灭菌。灭菌后的物品按无菌物品保存。 8、 注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌水，每日更换。 9、 每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。 10、戊二醛消毒液每日监测，记录齐全。 共十分 每项一分 检查不合格项目按分值扣除 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 口 腔 科 1、 室内环境整洁，每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。 2、 医护人员进行口腔诊疗操作时戴帽子、口罩，必要时配护目镜，每次操作前、后严格洗手或消毒；如戴手套操作时，每治疗一个病人，换一副手套。 3、 口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。 4、 牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。 5、 口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。 6、 检查化学消毒剂每日是否测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细菌监测情况。 7、 消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。 8、 口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。每次清洗后应对器械进行维护和保养。 9、 无菌物品在无菌柜保存，其它物品放在固定位置，有明显标识。 10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类收集，标识清楚。交接登记记录完整。 共十分 每项一分 检查不合格项目按分值扣除 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 检 验 科 1、 室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和地面擦拭 2、 感染各项台账记录规范。 3、 冰箱内不准存放个人物品。 4、 输血科冰箱每月菌培养并有记录。 5、 静脉采血必须一人一针一管一巾一带，止血带及时浸泡。 6、 微量采血应一人一针一管一片。 7、 使用合格的一次性检验用品。 8、 检验报告单应消毒后发放。 9、 使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本分类处理。 10、严格区分生活垃圾和医疗废物，医疗废物按要求进行分类处理和交接。 共十分 每项一分 检查不合格项目按分值扣除 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核 科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 临 床 科 室 1.治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐；各种院感台帐及相关登记记录全面。 2.冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒后物品筐清洁无灰尘。 3.每日用紫外线进行消毒2次，有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。每1周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等记录。 4.抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。使用时用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。 5.地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。 6.进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。 7.无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计、止血带一人一用一消毒，注射器一人一针一管， 8.非一次性氧气湿化瓶定期消毒，干燥放置。监护仪器每日清洗消毒。 9.灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，小包装碘伏不超一周。 10.配制药液注明时间，超过2小时不得使用； 11.启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 12.无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。 13.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。 14.压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。 15、治疗车上层为清洁区，下层为污染区； 16.进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。 17、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分钟，清洗晾干。 18、医疗垃圾分类放置，标志清楚，登记本记录规范认真填写交接记录。 19、每月对治疗室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测。 20、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。病人出院或死亡做好终末消毒。 共10分 每项0.5 检查不合格项目按分值扣除 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准 医院感染管理质量控制标准和评分方法 考核科室 考 核 内 容  分值 扣分标准