医生变更注册申请表.doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名 ：—————————————— 医师资格 级别 ：—————————————— 类别 ：—————————————— 医师资格证书编码 ：————————————— 医师执业证书编码 ：————————————— 填 表 时 间 ： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 　 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原申请执业 机构名称及 登记号 原申请执业 机构地址 邮政编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和 健康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构上级主管部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业 机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 负责人： 拟执业 机构上级 主管部门 意见 级别： 类别： 聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备注