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创伤性溃疡 1 创伤性溃疡概述 创伤性溃疡（traumatic ulcer）是指有明确外伤史，并在此基础上发生的溃疡，临床表现依损伤性质不同而异，部位不确定。机械损伤性溃疡，常由创面处理不当、清创不彻底、换药不当引起继发的感染、坏死及血管、神经损伤影响肉芽生长，妨碍伤口愈合。 开放性骨折若早起处理不当可发生慢性骨髓炎性溃疡，这种溃疡创基较深，常有窦道，炎症明显，有脓性分泌物，周边有坚韧瘢痕形成，X线摄片可发现有异物、游离死骨或附近骨和关节畸形。烧伤后形成的不稳定性瘢痕溃疡（unstable scar ulceration）不易愈合，溃疡面积一般不大，较表浅，形状不规则，基底苍白，四周瘢痕形成常有挛缩畸形，并发感染时有脓性分泌物，伴异味。放射性溃疡（radiation-induced skin ulcer）是在放射性损伤的基础上形成的溃疡，并有癌变倾向。临床上以恶性肿瘤放疗所致多见。溃疡面多污秽，无健康肉芽组织，分泌物不多，基底凹凸不平，边缘锐利。四周有放射性皮炎，瘢痕光亮、无毛，伴颜色改变。重度放射性溃疡可累及肌肉、肌腱、神经干、大血管和骨骼，形成大而深的溃疡，影响肢体活动并可危及生命。创伤性溃疡强调手术治疗，彻底扩创后行皮瓣或植皮覆盖创面。对于溃疡不深、面积小或散在多发的，如烧伤后残余创面，非手术治疗也能治愈。非手术治疗的原则是控制感染，促进愈合。 2 创伤性溃疡的生理病理 2.1 局部反应 由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致，主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留有关。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。 2.2 全身反应 全身反应是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应，其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。 2.3 内分泌系统变化 伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用。①通过下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统的活动，分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）及生长激素（GH）。促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质分泌皮质醇。皮质醇参与机体能源的动用，促进葡萄糖异生，使血糖升高，促进脂肪分解，产生能量。皮质醇参与儿茶酚胺对血管功能的调节，帮助维持血压。皮质醇还能抑制炎性反应，减少血管渗出，减轻炎症的损害作用。创伤后，增加皮质醇的分泌是身体必需的防御反应。若无足够量的皮质醇可发生循环衰竭而死亡。抗利尿激素可减少水分排泄，加强肾远曲小管和集合小管对水分的重吸收，从而有利于维持体液容量及循环血量。 ②创伤引起交感神经－肾上腺髓质的变化，分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素（儿茶酚胺）。创伤后的儿茶酚胺分泌可以调节心血管功能，保证心脑等重要脏器的血供应，可促进肝脏和肌肉的糖原分解，抑制胰岛素分泌，同时增加高糖素，使血糖升高，可以激活脂肪酶，从而促进贮存脂肪水解为脂肪酸，而成为主要的能量来源；同时还使肌肉释放氨基酸。 ③创伤所致的失血及体液减少可刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮作用于肾脏，减少碳酸氢钠的排泄，增强肾小管对钠离子的重吸收，从而保存钠离子，有利于维持血浆容量及间质体液容量。 2.4 代谢变化 由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。伤后常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留，钾排出增多及钙、磷代谢异常。 2.5 免疫系统变化 创伤后可出现免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面，三者相辅相成，互为因果。 首先是中性粒细胞趋化功能下降，吞噬和杀菌作用受抑制。单核巨噬细胞除吞噬、杀菌功能及外源性异物清除能力减弱外，抗原递呈作用受抑。同时，吞噬细胞的调理作用减弱。 其次，严重创伤后，体内淋巴细胞数量也减少，并以T淋巴细胞减少为主，还伴有T淋巴细胞亚群的改变。T淋巴细胞在功能上也出现细胞素杀伤活性下降，干扰素生成减少及增殖能力降低等。 在体液免疫方面可出现免疫球蛋白含量降低，以IgM降低最为明显。同时，补体系统在创伤后因过度耗竭而出现抗感染免疫能力降低，其中尤以补体替代途径受抑最为显著。大量的Ca生成可引起免疫抑制反应，导致B细胞功能降低、抗体生成减少及吞噬细胞趋化和杀菌功能减弱。免疫功能降低的直接后果是机体对感染的易感性增加，而感染又是创伤常见和严重的并发症。 创伤后免疫功能紊乱的机制较为复杂，一般认为与免疫抑制因子、免疫抑制细胞和神经-内分泌-免疫功能网络紊乱有关。 3 创伤性溃疡的影响因素 1、 医务人员对伤情不重视，未详细了解和分析病史，忽视伤口内有异物存在的可能；清创不彻底，坏死组织或异物残留于伤口内，尤其是细小异物或透X线的异物，如木屑、碎玻璃等。 2、 年龄因素会影响伤口的愈合速度。不同年龄组织细胞的再生能力不同，一般组织再生能力随年龄的增加而减退。另外，老年人由于血管容易出现硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，细胞活性广泛降低，致使伤口愈合延迟，愈合质量下降，甚至导致不愈合的发生。 3、 由于伤口护理不当或是没有正确的处理，导致患者的伤口发生炎症甚至伤口感染，从而影响伤口愈合的速度。 4、 某些全身性疾病会影响伤口愈合的速度。如果患者自身伴随有糖尿病、贫血、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等全身性疾病，影响伤口愈合的速度。 5、 营养状况也是影响伤口愈合的主要原因。营养状况营养状况的好坏，将直接或间接地影响伤口的愈合。例如蛋白质缺乏可减慢新生血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成；同时影响细胞吞噬功能，降低免疫力，组织修复比较缓慢，伤口不易愈合。尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。同时一旦患者的饮食中缺乏维生素C、锌、铁等微量元素也会影响伤口的愈合速度。 6、 伤口部位由于手术或是肥胖等原因，可能出现脂肪液化的症状，影响伤口的愈合速度。 7、 患者心理状态也可能影响伤口愈合的速度。患者长期处在压抑、紧张、焦虑的不良心理状态下，通过对神经内分泌系统致机体免疫功能受损，从而间接地影响伤口的愈合。相反，积极的心态会有利于伤口的愈合。 4 创伤性溃疡的分类 按致伤因素分类：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤、以及复合伤。 按受伤部位分类：颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤。 按伤后皮肤完整性分类：闭合伤、开放伤。 按伤情轻重分类：轻伤、中等伤、重伤。 5 创伤性溃疡的危害 严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功能和代谢紊乱，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后。创伤性溃疡如果处理不好容易造成以下并发症：感染、休克、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、器官功能障碍。 6 创伤性溃疡常规治疗方法 1 临床诊断 据受伤史、局部症状及全身反应作出诊断，医务人员必须进一步识别这些创伤所引起的不同组织及脏器的破坏情况，首先判断并排除有无危及生命的紧急情况（通气功能不足，循环功能不足及大出血）。 ①要求医务人员有整体观点，不要被局部的伤情所吸引而忽视对身体其他部位的系统的、仔细的检查。 ②根据各受伤部位的解剖、逐一寻找或排除局部可能存在的各种组织、脏器的破坏，从而作出准确的诊断，确定伤情的轻重，为急救和治疗提供依据。 ③严密观察伤情的变化和发展。 ④应用各种化验检查，X射线摄片，计算机断层摄片等检查，增加诊断的正确性。 2 创伤临床治疗方法 1、四肢骨折内固定、骨盆骨折及骨不连、骨缺损、骨髓炎、骨折畸形愈合、肢体不等长、足下垂、肌腱挛缩等各种骨折并发症。 2、关节骨折、脱位、关节扭伤、膝半月板损伤、韧带损伤。 3、肢体完全和不完全离断、撕脱伤、毁损伤、皮肤软组织缺损、创面感染、骨外露、骨髓炎、截肢术后疼痛、血管损伤断裂致肢体缺血、坏死。 4、上肢、下肢神经急性或陈旧性血管、神经、肌腱损伤及缺损的修复等[3] 。 3 创伤处理原则 首先要进行急救，再进一步作相应的处理。 1、急救 在受伤现场或医院，急救的首要目的都是抢救伤员的生命。应根据创伤的严重性及需要决定抢救的先后顺序，分别轻重缓急，予以抢救。 第一类为需最优先考虑并立刻抢救的有：呼吸道阻塞引起窒息，心血管损害及严重外出血。 第二类为需优先考虑抢救的有：腹腔及腹膜后创伤，颅脑脊髓创伤及广泛软组织创伤。 第三类需抢救的有：下泌尿生殖系统创伤，面部创伤，骨折，脱位，周围血管、神经、肌腱创伤，软组织创伤。 窒息如不解救可以即刻致死，对有头面部创伤的伤员要特别注意，可用鼻咽管或气管内插管维持呼吸道通畅。胸腔开放性或吸气性伤口应立即封闭，否则也可因严重缺氧而死亡。严重外出血可用加压包扎，止血带或抗休克裤控制。应用止血带应每隔1小时放松一次，以免因长时期缺血引起组织坏死。伤员因出血而休克，可先输入平衡液，如林格氏乳酸盐溶液，以纠正低血容量。骨折或严重软组织创伤应给以固定。经过各种抢救，伤员情况得以转危为安或保持稳定后再运送。运送过程应注意安全、平衡、迅速。 2、医院内处理 在医院内，经过进一步检查及抢救后，根据不同伤情的轻重，进行相应的治疗。 对软组织的闭合性创伤，宜将受伤肢体抬高、热敷以利静脉回流，减轻水肿或疼痛。不伴有内脏和骨关节创伤的软组织创伤，一般都能顺利痊愈。 对于开放性创伤，还必须进行清创术。根据伤口损伤程度、沾染情况及受伤后时间，可以将伤口分为三类进行清创。 清洁、整齐的伤口，要求12小时内清创以后缝合伤口，以达到一期愈合。沾染、不整齐的伤口，伤后时间不长，也要求在清创以后缝合，争取一期愈合（伤口直接愈合）。若清创离受伤时间较长，则在清创后观察伤口2～3天，若无感染作延期缝合。污染严重，组织破坏广泛的伤口，在清创以后，畅开伤口引流，使达到二期愈合（从伤口底部及两侧有肉芽形成，终而使伤口愈合）。 清创术的要求是： ① 反复清洗伤口周围皮肤及伤口内的组织，去除污物及异物，并彻底止血。检查伤口内的损伤范围及程度。若伤口过小，则应扩大伤口，使伤口内部的伤情充分显露。将伤缘皮肤切整齐，但切忌切除过多。 ② 肌肉处理。切除失活的肌肉，凡色泽暗红，无张力，不收缩，不出血的肌肉均应切除。 ③ 血管处理。除影响远端血循环的断裂血管需缝合或修补外，一般断裂血管均可结扎。　 ④ 神经处理。断裂神经经过修整残端后，在无张力下对齐缝合；若污染严重，可切除神经鞘，将二残端缝合一针或固定于附近组织，以待二期处理。 ⑤ 肌腱处理。破坏、污染严重的肌腱应切除。污染较重的肌腱在清创后，可将二残端固定于附近组织，以待二期处理。无污染或污染较轻的肌腱，清创后可作一期缝合。　 ⑥ 骨处理。清洗，刮除或用咬骨钳、骨凿去除骨表面及髓腔内的污物。无骨外膜的游离小骨片可摘除，大游离骨片应在清创后放回原处，以免造成骨缺损。只有轻微污染或无污染的伤口，又经及时而彻底的清创，方可考虑作骨折内固定。伤口超过12小时或污染严重者，或在战争环境，清创后不予缝合，而用消毒敷料引流、包扎。 对创伤伤员，虽经急救及处理，仍可发生并发症。最常见的并发症有伤口感染、休克和多系统器官功能衰竭。 3、愈合 创伤经过及时和正确的治疗以后，即可修复愈合。组织修复愈合是一个连续的过程，即使在创伤后的分解代谢时期，即已开始组织的修复。 闭合性创伤的修复愈合　 可以分为三期：①炎性反应期