完整ICU诊疗指南.doc

目录 1. 机械通气…………………………………………………………………………1 无创机械通气………………………………………………………………4 有创机械通气………………………………………………………………5 2. 呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 ……………………………………………………………8 3. 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规……………………………………11 4. ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程…………12 5. 机械通气患者的镇静与止痛流程……………………………………………14 6. 重症患者的血糖监测与调控…………………………………………………15 7. 急性左心衰竭诊疗质控标准及流程…………………………………………17 8. 心律失常诊疗质控标准及流程………………………………………………19 阵发性室上性心动过速………………………………………………………19 阵发性室性心动过速…………………………………………………………20 心房纤颤………………………………………………………………………21 Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 ………………………………………………………22 控制心律失常药物治疗的注意事项…………………………………………23 严重心律失常急救流程………………………………………………………24 9. 心脏骤停诊疗质控标准及流程………………………………………………25 10. 急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程………………………………………27 11. 失血性休克诊疗质控标准及流程……………………………………………29 12. 弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程……………………………………31 13. 癫痫持续状态诊疗流程………………………………………………………33 14. 有机磷农药中毒………………………………………………………………34 15. 严重感染质控标准及诊疗流程………………………………………………35 16. 多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程…………………38 17. 重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程………………………………………39 18. 电解质紊乱……………………………………………………………………43 19. 气管插管操作常规……………………………………………………………51 20. 中心静脉置管术操作常规……………………………………………………53 21. 中心静脉压力监测术…………………………………………………………55 22. 有创动脉压力监测术…………………………………………………………57 23. 非同步电复律除颤术…………………………………………………………58 24. 电击除颤操作流程……………………………………………………………59 25. 休克急救程序…………………………………………………………………61 26. 多发伤复合伤急救流程………………………………………………………62 27. ICU肠外肠内营养支持流程…………………………………………………63 附录 1． Ramsay镇静评分 2． RASS镇静程度评估表 3． 镇静镇痛常用药物 4． 胰腺炎Balthazar CT分级评分系统 5． MODS评分系统 6． 危重病APACHEⅡ评分系统表 机械通气 【 适应证 】 1. 有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留： 1) 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。 2) 镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。 3) 心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。 4) ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。 5) COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。 2. 以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。 1) 呼吸频率＞35/min 或＜5/min； 2) 肺活量＜10～15ml/kg； 3) 潮气量＜3ml/kg； 4) P(A-a)O2＞6.67kPa (FiO2＝0.21)； 5) P(A-a) O2＞40kPa (FiO2＝1.0)； 6) 7) 最大吸气压力＜25mmH2O； 8) PaCO2＞6.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO2＞0.5）＜8.0kPa 9) 生理无效腔/潮气量（VD/ VT）＞50%～60％； 10) 肺内分流（Qｓ/Qt）＞15％。 3. 预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。 【 禁忌证 】 1. 气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。 2. 严重肺出血为相对禁忌证。 3. 肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。 【 呼吸机与患者的连接 】 1. 面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。 2. 气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。 3. 气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。 【 参数调节一般原则 】 1. 吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55 以下，使PaO2维持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90％。若0.55的FiO2不能维持SaO2＞90%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。 2. 呼吸频率：8～20/min。 3. 潮气量：6～12ml/kg体重。 4. 分钟通气量：6～10L/min。 5. 气道内峰值压力：12～20cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。 6. 呼吸比：1∶1.5～2，COPD可调至：1∶2～3。 7. 湿化： 8. 气体温度：32～34℃ 9. 射流雾化液量：10～20ml/h。 【 各类通气方式及意义 】 1. 持续指令通气（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。 2. 呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。 3. 同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。 4. 压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。 【 上机前准备 】 1. 呼吸道分泌物吸引。 2. 检查呼吸机管道连接。 3. 核准呼吸机参数。 4. 测定送气潮气量。 【 撤机的指征及步骤 】 撤机指征： 1. 引起呼吸衰竭的基础病得到控制。 2. 无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。 3. 各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。 4. 最大吸气压力＞1.96kPa。 5. 潮气量＞5ml/kg。 6. 静态每分通气量＜10L/min。 7. 最大每分通气量大于静息时二倍。 8. 呼吸频率＜25/min。 9. 吸入氧浓度（FiO2）＜0.4，PaO2＞8.0kPa。 10. 气促指数（呼吸频率/潮气量）＜105。 撤机步骤： 主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法： 1. 用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至4～6次时，其血气分析达到脱机指标即可。 2. 间歇停机法：开始以停机15′～30′试验。然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。 3. 用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.5～0.8kPa时，能持续应用4～8小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。 【 人工通气常见的并发症及对策 】 1. 气管插管、套管产生的并发症： 1) 误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上2～3cm处，牢固固定。 2) 导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。 3) 气管粘膜坏死出血：用低压气囊。 4) 导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。 5) 气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。 2. 呼吸机故障引起的并发症： 1) 电源未开启或脱落。 2) 回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。 3) 管道接错：即行更改。 4) 吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。 3. 患者的并发症： 1) 通气不足：增加预置通气量。 2) 通气过度：减少预置通气量。 3) 低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。 4) 气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。 5) 呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。 6) 肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。 7) 氧中毒：FiO2 应维持在0.55以下。 8) 自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。 9) 消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。 【 床旁呼吸功能的监测 】 1. 意识状态及基本生命体征； 2. 皮肤粘膜; 3. 胸、腹活动度； 4. 听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音； 5. 潮气量及肺活量； 6. 气道内压； 7. 死腔与潮气量之比（VD/VT）。 8. 血气分析； 9. (A－a)DO2； 10. 呼气末CO2分压； 11. 胸肺顺应性。 无创机械通气术 无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。 【 适应证 】 严重的呼吸困难。辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。 必须具备的基本条件 患者意识状态清晰。 咳痰能力可。 自主呼吸能力存。 血流动力学业状况稳定。 能很好配合的患者。 【 禁忌证 】 1．意识障碍。 2．呼吸微弱或停止。 3．无力排痰。 4．严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。 5．未经引流的气胸或纵隔气肿。 6．严重腹胀。 7．上气道或颌面部损伤、术后、畸形。 8．不能配合NPPV或面罩不适等。 【 连接方式 】 应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用；患者病情改善24小时后，若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。 【 通气模式与参数调节 】 持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是常用的两种通气模式，以后者最为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。 BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如表4-8-1所示。 表