工伤事故书面证明材料(证人).xls

工工伤伤事事故故书书面面证证明明材材料料 （证证人人填填写写）申报单位信息单位全称经办人员姓名所在部门联系电话证人信息姓 名性 别联系电话所在单位身份证号码与伤者关系常住地址伤者的姓名、所在单位、工作岗位(工种）及工作职责你的工作岗位（工种）及工作职责伤者受伤时当日班次 你受伤时当日班次伤者的受伤时间、受伤地点伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤者受伤过程伤者受伤时其他在场人员（姓名、单位、部门、联系电话）及其正在从事何工作（正正面面第第1 1页页 共共2 2页页）伤者受伤经过（详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程，110、120、122等电话报警过程；字数不得少于两百字，少于规定字数的，不予受理）以以上上栏栏目目由由本本人人亲亲笔笔填填写写，愿愿对对内内容容真真实实性性负负责责，并并承承担担法法律律责责任任。证人签字（捺手印）：年 月 日 情情况况属属实实，愿愿意意承承担担法法律律责责任任。经办人员签字：主管部门负责人签字：年 月 日年 月 日 同同意意申申报报，愿愿意意承承担担法法律律责责任任。法人签字（公章）：年 月 日填写需知：本证明由单位经办人员组织证人填写。填写时不得留空，字迹涂改处，由填写者加捺手印，否则不予受理。现场图片、录像、监控、考勤等证据以及证人身份证复印件一并提交；交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书和赔偿协议（其中属上下班途中交通事故的，还应提交住所证明）；受到暴力等意外伤害的，同时提交法院判决书或公安部门证明或者其他证明。证词关系到国家工伤保险基金安全，凡作伪证者，一律追究其法律责任。（反反面面第第2 2页页 共共2 2页页）