哮喘慢阻肺重叠综合征.ppt

1 哮喘慢阻肺重叠综合征哮喘慢阻肺重叠综合征 Asthma COPD Overlap Syndrome,ACOS 主要内容：主要内容：ACOSACOS的提出和意义；的提出和意义；ACOSACOS的诊断；的诊断；ACOSACOS的治疗；的治疗；ACOSACOS的预后。的预后。主要内容：主要内容：ACOSACOS的提出和意义；的提出和意义；ACOSACOS的诊断；的诊断；ACOSACOS的治疗；的治疗；ACOSACOS的预后。的预后。哮喘与慢阻肺（COPD）哮喘和COPD是临床最常见的两种气流阻塞性疾病 临床特点不同 发病机制不同 定义：哮喘：哮喘是一种异质性性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽,这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化；同时具有可变的呼气性气流受限 GINA 2014。慢阻肺 慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病,以持续性气流受限为特征;这种气流受限通常呈进行性发展,与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度 GOLD 2014。临床特点不同 临床特点 哮喘 COPD 发病年龄 通常在儿童，但也在任何年龄 通常40岁 呼吸症状特点 随时间变异大，常在夜间或清晨出现，常因运动、过敏原接触所诱发 通常为慢性持续性，在活动时症状尤为明显 既往史或家族史 多有过敏史（过敏性鼻炎、荨麻疹），和/或哮喘家族史 有害颗粒或气体接触史（主要是吸烟或生物燃料）病情发展 通常自行或经治疗后好转 虽经治疗，病情仍进行性发展 对治疗的反应 支气管扩张剂反应好，糖皮质激素疗效好 支气管扩张剂反应欠佳，糖皮质激素疗效差 发病机制不同 哮喘哮喘 致敏因素致敏因素 COPD 有害物质有害物质 哮喘型气道炎症哮喘型气道炎症 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 CD4+T淋巴细胞淋巴细胞 COPD型气道炎症型气道炎症 中性粒细胞中性粒细胞 CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞淋巴细胞和巨噬细胞 可逆性气流可逆性气流受限受限 不全性可逆性不全性可逆性气流受限气流受限 但是哮喘与COPD又存在很多相似 临床表现：都表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息 部分COPD患者急性加重时可表现为像哮喘急性发作时的胸闷、喘息，双肺满布哮鸣音；肺功能：都表现为阻塞性通气功能障碍 慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限1；COPD也可以伴有舒张实验阳性和气道高反应性2。气道炎症：部分哮喘患者气道分泌物中查见中性粒细胞占优势3；而部分COPD患者急性加重时，气道分泌物中嗜酸性粒细胞也会增加4。1.Thorax 2003:58:322-7;2.Thorax 2003:58:659-64;3.Am j Respir Crit Med 1999;160:1532-9;4.Am j Respir Crit Med 2001;164:109-16-9.哮喘和COPD都存在气道重塑 CHEST 2008;134:11831191 Hogg,J.C.et al.N Engl J Med 2004;350:2645-2653 气道上皮增厚杯状细胞增生气道壁纤维化平滑肌增生 哮喘和COPD：为何会形成重叠？二种常见的疾病，因为机遇出现重叠；二种常见的疾病，因为机遇出现重叠；二种常见疾病有共同的危险因素或起源：二种常见疾病有共同的危险因素或起源：导致一种疾病可以发展成另一种疾病导致一种疾病可以发展成另一种疾病 共同风险假说共同风险假说 荷兰假说 荷兰假说 19611961年年OrieOrie等提出的假说中，认为不应该将存在不同等提出的假说中，认为不应该将存在不同形式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺气肿和支气形式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘归类为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的管哮喘归类为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的不同表现。不同表现。19691969年，年，Fletcher Fletcher 称其为荷兰假说，即称其为荷兰假说，即Dutch Dutch HypothesisHypothesis 两种疾病可以有共同的危险因素或起源，这也就意味两种疾病可以有共同的危险因素或起源，这也就意味着一种疾病可以发展为另一种疾病着一种疾病可以发展为另一种疾病 气道高反应性气道高反应性可能是哮喘与可能是哮喘与COPDCOPD的共同危险因素的共同危险因素 研究ACOS的意义：1.ACOS在临床中并不少见，关于如何正确鉴别哮喘、COPD和ACOS，目前缺乏统一标准；2.哮喘合并COPD的患者病情重，预后差，此类患者需要加强临床管理；3.确定治疗方案；4.在大多数临床实验中，哮喘合并COPD的患者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循证医学依据；5.更重要的是，研究ACOS有助于进一步探讨COPD和哮喘的发生机制和表型。ACOS in GINA and GOLD 基于目前的文献和专家共识，2014年GINA和GOLD联合制定并正式提出ACOS的名称；在GINA2014 update中做了全文阐述；在GOLD2014 update中只做了简要概述，在GOLD2015 update设附录以全文形式介绍了ACOS。主要内容：主要内容：ACOSACOS的提出和意义；的提出和意义；ACOSACOS的诊断；的诊断；ACOSACOS的治疗；的治疗；ACOSACOS的预后。的预后。哮喘-COPD重叠综合征 哮喘-COPD重叠综合征其特征是持续气流受限，伴随通常和哮喘相关的一些特点以及通常和COPD相关的一些特点。因而ACOS可通过哮喘和COPD所共有的特点而加以识别。GOLD2015虽然提出了ACOS的名称，但并非是一个正式的定义，而是一个临床描述。哮喘、COPD、ACOS的初步诊断 什么情况下考虑诊断哮喘？什么情况下考虑诊断COPD？什么情况下考虑诊断ACOS？GOLD2015中关于哮喘和中关于哮喘和COPD的特征描述的特征描述 特征 哮喘 COPD 发病年龄 20 岁之前发病 40 岁以后发病 呼吸症状的类型 症状在数分钟、数小时或数天内变化 夜间或凌晨加重 活动、情绪诱发 治疗后症状持续存在 症状时好时坏,但每天都有症状和运动性呼吸困难 慢性咳嗽、咯痰发生在呼吸困难之前，与诱发因素无关 肺功能 可变的气流受限(肺功能、PEF）持续性气流受限(支气管舒张剂后 FEV1/FVC 0.7）症状间期的肺功能 症状间期肺功能正常 症状间期肺功能异常 既往史或家族史 既往有医生诊断的哮喘 哮喘家族史，以及 其他过敏性 疾病(过敏性鼻炎、湿疹）既往有医生诊断的慢阻肺、慢性支气管炎或肺气肿 严重的危险因素暴露：吸烟、生物燃料 病程 在一段时期内症状无恶化，有季节性变化或每年有变化 可自行好转或对支气管舒张剂或 ICS 治疗数周有迅速反 在一段时期内症状慢性恶化(数年内进行性病程)速效支气管舒张剂只引起有限缓解 胸部X线 正常 严重过度充气 GOLD 2015 哮喘、COPD、ACOS的诊断 对于一个有慢性气道疾病的患者，通过对照患患者的临床表现，在相应的小方框内划勾并计数。如果哮喘或慢阻肺的一栏中划勾的小方框达到 3 个或以上,且暂不考虑其他诊断时，则提示相应哮喘或COPD诊断。当同时具备相似数目的哮喘和COPD支持点时，就应该考虑 ACOS诊断。GOLD 2015 肺功能在肺功能在ACOSACOS诊断中作用有限诊断中作用有限 ACOS的肺功能特征：持续性气流受限 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7 伴有气流受限变异性增高 可逆性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV112%and 200ml）显著的气流受限可逆性（吸入支气管扩张剂后FEV112%and 400ml）ACOS的诊断 ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或GINA这样全球性统一的定义及诊断标准；GOLD2015只是提出了哪一类病人临床需要考虑到ACOS可能，并未提出明确的诊断标准。主要内容：主要内容：ACOSACOS的提出和意义；的提出和意义；ACOSACOS的诊断；的诊断；ACOSACOS的治疗；的治疗；ACOSACOS的预后。的预后。ACOS的治疗 到目前针对哮喘或COPD的大型药物临床试验都不包括“不能明确是哮喘还是COPD的病例”，因此有关ACOS的治疗也是经验性或共识性治疗意见，缺乏循证医学证据；因此，在临床治疗中，需分别参考现行的哮喘指南和COPD指南，对各种推荐治疗建议加以综合分析应用。ACOS的治疗的治疗 孙永昌.中国呼吸与危重监护杂志,2014;13(4):325-29 国内有学者提出的ACOS治疗意见，供同道商榷 GOLD2015中关于ACOS的初始治疗建议 当临床难以鉴别哮喘和COPD，或考虑ACOS时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗 必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状）；如既往已处方长效2受体激动剂（LABA），则应继续应用，如既往未处方，也应联合应用LABA，但不应只单独应用LABA。ACOS的治疗应该包括其他治疗策略建议的治疗应该包括其他治疗策略建议 包括：戒烟 肺康复治疗 疫苗 合并症的治疗，按照GINA和GOLD中的建议 主要内容：主要内容：ACOSACOS的提出和意义；的提出和意义；ACOSACOS的诊断；的诊断；ACOSACOS的治疗；的治疗；ACOSACOS的预后。的预后。COPD合并哮喘 使疾病的经济负担明显提高 COPDCOPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6 6倍，倍，是是COPDCOPD的的3 3倍倍 Shaya F-r,Dongyi D,Akazawa MO.et at.Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population.Chest.2008.134:14-19 美国对美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者例患者(40-64岁岁)COPD合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高 来自美国来自美国NHANES III调查的患者，经过长达调查的患者，经过长达15年的随访年的随访 健康人健康人 仅患哮喘仅患哮喘 仅患仅患COPD COPD合并哮喘合并哮喘 ACOS的预后 哮喘合并COPD的患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。因此ACOS 的提出具有非常重要的临床实际意义 问题与展望：哮喘和COPD是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而ACOS是哮喘和COPD的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊亚型？既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS 患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS 的诊断标准尚未完全统一;有关病情评估和治疗策略方面，ACOS 患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（A D分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照 A D 分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的 3 个环节 5 个阶段进行治疗？32 谢谢 谢！谢！