居民医保存在的问题及对策.doc

我市城镇居民医疗保险存在的问题及其对策 　　 　　 　　 　　医疗保障问题一直是倍受社会关注的热点和难点问题。城镇居民，包括城镇无业人员、职工家属、在校学生、未参加医保的困难企业职工及退休人员等，他们作为一个相对弱势群体的存在，缺乏医疗保障的矛盾十分突出，因病致贫、因病返贫的现象相当严重，因此，尽快落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓。 　　按照党中央、国务院的统一部署，我市作为国家批准的城镇居民基本医疗保险试点的城市，市政府决定从2008年1月1日起全面启动五县四区的城镇居民基本医疗保险，并于2007年12月20日发布了《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》，将所有城镇居民，特别是无固定收入的城镇老年居民、儿童、中小学生及丧失劳动能力的城镇居民纳入医疗保障范围，按照家庭适当缴费，政府财政补助的原则筹集医疗保险基金，重点保障城镇居民大病医疗的需求。 　　目前，我市符合城镇居民医疗保险参保条件的城镇居民有50．3万人，其中市辖区城镇居民16．8万人，县城镇居民33．5万人。至10月底止，全市已参保的人数16．8万人，参保率只有33%，也就是说我市有70%的城镇居民目前还游离于城镇居民医疗保险的体制之外。据我们调查，这70%的人群基本上不属于在职职工医疗保险的范畴，同时能够参与商业保险的能力更是有限，占不到总数的5%。也就是说，我市城镇居民每年有至少65%即32．7万人没有参与任何形式的医疗保险，显然这是一组让人十分担忧的数字。 　　一项惠民利民的好政策，为什么在启动一年之后，仍然会叫好不叫座呢？据我们对市医疗保险处、社区居民、医院及相关单位了解的情况分析，主要有如下几方面的原因： 　　第一，工作的推进机制不够完善，后劲乏力。 　　建立实施城镇居民基本医疗保险制度是一个系统工程，只有具备了完善的工作机制，才能获得多方的互动。部分基层组织，特别是市内区一级政府对该项工作还重视不够，因此在我市出现了市区的参保率低于县镇的情况。由于我市居民医保实施的是市级统筹，制度的运行是否平稳？参保人数的多少，以及运行的结果考核，均和区一级政府没有直接关系，甚至参保人数越多，财政补贴的压力越大。因此一些地方理所当然地把医保工作当作一件十分棘手的事情来抓，其表现是没有任何的推进机制，也很少进行相关的投入，政策的宣传普及由开始的热度一下子冷却，对已有政策没有进行深入的宣讲，对执行过程中出现的新问题和新政策更是缺乏针对性的解释宣传，造成了参保对象许多不必要的误解和误会，因此实施的后劲乏力。 　　第二，实施过程中的条规存在缺陷，尚需调整。 　　与居民对基本医疗保险的期望值相比，由于在实施过程中逐渐显现出来的缺陷，已经开始影响了参保率的提高。首先，很多参保人把城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险等同起来，从而抱怨报销比例过低、规定的病种限制过多等，从上半年我市城镇居民医疗保险运行情况来看，市区参保人数6万人，享受医疗保险的人数为1200余人，平均住院率只有2%，医疗费用平均补偿比例仅35%，这说明参保居民的医疗需求并没有得到真正释放，一些困难家庭由于自付较重仍然看不起病，从而也使群众对制度含义的理解与制度本身所遵循的原则存在一定的差距。其次是对参保程序和报销程序有更快捷更就近的要求，甚至要求增设一些门市网点。再次是人户复杂问题，如小孩出国、犯人服刑、夫妻离异、多人共户以及空挂户等，由于其受到多种因素的限制，这部分参保对象的参保始终会存在这样或那样的问题。还有诸如参保人对首诊医院的选择和医疗单位的非正常用医上存在顾虑，这些都影响了居民的参保率以及参保的巩固率。 　　第三，市场竟争方式单一，缺乏积极应对措施。 　　与城镇职工医疗保险和其它各类商业保险相比，城镇居民基本医疗保险的吸纳能力存在明显缺陷，方式单一，市场竟争力低弱。各类商业保险有灵活的运作激励机制和专业队伍加以推动，城镇职工医疗保险则具有很严谨的强制成份，而这些都是城镇居民医疗保险所不具备的。由于其只是一项政策性规定的任务，按参保人员人头提取的经费还很难承受如此繁难的工作，更缺乏专业人员进行推广。如学生儿童作为居民医保的主要覆盖对象，在我市其参保率却相对较低，全市21．3万应参保的学生儿童，实际参保的仅6．3万，参保率只占29．7%，其原因主要是由于学校组织了、家长又被动接受了各种商业保险。还比如：已参加城镇职工医疗保险的原国有企业改制终止劳动关系人员，享受优惠政策期满后，无能力继续缴纳城镇职工医疗保险，但他们又无法参与城镇居民医疗保险，所以基本上处于脱保状态。 　　第四，居民与医疗机构的磨合尚需时日，问题多多。 　　大部分居民对社区医疗服务机构尚存疑虑，一疑医务人员的专业能力；二疑医疗机构的设施设备；三疑医务人员的医风医德。对此，定点的首诊医院也倍感压力，一是担心医保对象的支付能力；二是担心医保金的支付尺度和速度；三是担心对参保人员的用医用药的程度，以免引发不必要的医患纠纷。居民医保对象和医院之间的关系，必须要有一个比较长的磨合期来加以过渡，且须辅之以应对新问题和新情况的各种措施和办法，但由于居民医疗保险的周期是以年为单位，由此磨合的难度可以想见。 　　第五，现有的人力物力严重不足，不堪重负。 　　城镇居民医疗保险的主要工作是由街道和社区来承担的，我市大部分社区工作人员一般只有2到3名，在承担了大量的基层服务工作的同时，很难分出太多的精力专门针对居民医保这项工作进行宣传解释和系统服务。加之大部分街道、社区的工作人员都是临时聘任，人员变动也较大，待遇过低，而为参保人员提供服务的提留费用太低，缺乏激励作用。此外在今年作为城镇医保开始的第一年里，各街道、社区承担的中心工作很是压头，一定程度上影响了工作的开展。 　　城镇居民医疗保险虽然是一项自愿参与的社会保障制度，但它却是国家将改革成果惠及老百姓的一种最直接、最有效的方式，不放任每一个人游离于医疗保障之外，让人人能享受这一成果无疑是构建和谐社会的重要目标之一，为此我们建议： 　　第一，加大宣传力度 宣传和发动是落实居民医保制度的首要任务，特别是在执行了一年后的关键时段，要有比开始之初更强更大的宣传力度。在继续搞好原有政策的解释宣传的同时，应注重对执行过程中遇到的新问题、新情况做更多更广的解释说服工作，对政策进行的有针对性的调整更应深入人心。要形成报纸、电视、电台、网络的全方位的宣传网，使凭几个社区工作人员发一个小册子的宣传方式有一个大的改观。只有加大宣传力度才能让群众理解政策的优势，从而自觉参保。 　　第二，强化部门管理，提升服务功能 各级政府及相关部门，必须将动员和组织更多的居民参保作为自己的责任，而不能以为是一项自愿选择的制度就松懈不作为。真正的重视，一是要强化部门责任考核。除主管这项工作的劳动保障部门外还应将相应部门纳入考核体系。如为了促进学生儿童的参保，有必要将学生参保率作为教育行政部门的职责进行考核。二要提升基层、特别是社区一级的服务能力，将本项工作作为目标责任来预以考核，把居民参保率作为重要的民生指标。要落实好责任人，并分段落实措施，制订相关的奖惩制度，从根本上提升服务能力。 　　第三，提高服务质量 要花力气促进社区医疗机构的服务能力，帮助他们搞好设备设施、医风医德的建设，同时对这些机构所从事的服务在给付上有时间和费用上的倾斜。现有的居民医疗保险制度在设计上最明显的缺陷是没有把普通门诊纳入统筹范围，虽然这一制度的优势解决了居民的大病需求，但对于大部分学生儿童和非从业人员来说，患大病的几率并不高，大都通过普通门诊进行多发病和常见病的治疗较多，如果参保一年甚至几年都无法享受参保的待遇，就有可能产生参保的“疲劳症”，届时一部分居民就会选择断保，而其后的返保工作则难度更大。因此必须让居民基本医疗保险由“保大病、保住院”的单一模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式过渡，使之有一个质的飞跃。 　　第四，调整给付比例 住院统筹的补偿比例过低是影响参保率的又一重大原因，报销比例太低，无法从根本上缓解“看病贵”的难题，居民参保的积极性自然受到遏制。根椐居民医疗保险筹资标准低于职工医疗保险但又高于农村合作医疗的特点，居民医保的待遇水平应在确保基金支付能力的前提下，选择在两者之间的居中水平。合理的保障水平应在50—60%之间。应适当地降低基金的对参保者的起付标准，让尽可能多的住院费用不高的多发病、常见病患者亦能享受保险待遇，使受益面扩大。还要考虑建立大病二次补偿机制，即对于发生大额医疗费用的低收入家庭，可以通过二次补偿将待遇水平提高到80%左右，这样才能真正通过保险机制来缓解因难群体“看不起病”的问题。 　　第五，创新运行模式 要适当地借鉴和引进其它商业保险的运行办法，创新居民医保的运行模式。通过参保率的提高，基金给付能力的加强，建设独立的运行系统，这个系统可以考虑与职工医疗体制和农村合作医疗体制相结合的新兴模式，有独立的运作所须的资金和人员，从而实现从政府部门的基层机构中分离出来，实现基层的减负。这样既可以保持对该项工作的连续性和专业性，同时又能解决一部分人员的就业需求，从而实现多赢的局面。 江永县城镇居民基本医疗保险运行中所存在的问题及对策研究 发布日期:2009-4-20 发布者:江永县局 点击次数:2228 『字体:大 中 小』 江永县医疗保险基金管理中心  向丽萍 何丽       城镇居民基本医疗保险2008年6月1开始在我县正式启动，经过近一年的努力，全县共有16923名城镇非从业居民参加城镇居民医疗保险，其中城镇居民5360人、学生及学龄前儿童11563人，筹集医疗保险基金294.68万元，其中个人缴费105.36万元、国家和省、市、县配套189.32万元，理赔366人、报销47.15万元，城镇居民医疗保险工作取得了明显成效，但仍存在较大的问题。       一、存在问题      1、缴费标准偏高。最高的达到190元，而使人忽略了特殊对象优惠政策及未成年人的20-30元的低标准，容易造成误会，特别是与新农合20元人对比，一定程度上影响了积极性。      2、部分人员参保积极性偏低。特别是成年居民，多数人缺乏疾病忧患意识，认为自己还年轻，身体尚好，对参加医保并不热心，对惠民政策并不领情。选择性参保现象严重，虽然明确以家庭为参保单位，因户口管理并不健全，单户口多，户口本也是分页打印，无法认定一家到底是多少人，最终造成老同志、小孩子都进来了，中间的成年人游离在体制之外。     3、新农合与居民医保的各自为政，极大地减弱了居民医保的吸引力。农合政策进行新的调整，对居民参保冲击很大，甚至起到反动宣传问题。农合的报帐比例、最高限额都提高了，而收费不过20元，虽然居民医保有目录宽的优势，恰恰是老百最看不懂的地方。     4、基金结余过大，受惠比例偏低，保障能力未能得到有效发挥。在目前城镇居民医保基金规模较小的情况下，仍出现基金大量结余，进一步降低了参保人的保障待遇。我县2008年参保人数为16923人,筹集基金294.68万元，从去年10月开始办理参合人员报帐，至现在半年有余支出47.15万元，结余247.53万元，结余额占基金总额的19.05%，享受人数366人，仅占当年总参保人数的2.16%。出现此类现象的关键：一是报帐比例偏低，自费药品比例较高；二是审批手续过于繁锁，参合人员疲于奔走；三是基层医疗机构规模较小，设备配套无力达到市级统筹要求的定点医疗机构条件，很大程度上影响了病人的就医保障待遇享受。     5、体系不合理，扩面征缴困难。目前，市级对城镇居民医保推进工作下达参保人数考核任务逐年递增，但从江永的情况看，这种考核方式不够合理。江永县目前登记人口为３．７万人，其中参加城镇职工基本医疗保的为19728人，参加城镇居民医保的16923人，扣除外出人口，实际上已无太大的扩展余地。而市级下达我县2009年城镇居民医保参保考核任务目标为２．８万人，脱离现有人员实际。为完成考核任务，势必要调整了参保范围，将一部分应参加新型农村合作医疗保险的施工企业农