2023年XX市职工医疗保险办法试行政策新编.docx

XX市职工医疗保险方法(试行)政策 XX市人民政府关于 印发XX市职工根本医疗保险方法（试行）的通知 绍政发（2023）44号 各县（市、区）人民政府，市政府各部门： 现将XX市职工根本医疗保险方法（试行）印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。 XX市人民政府 二○一二年六月二十七日 XX市职工根本医疗保险方法（试行） 第一章总那么 第一条为完善职工根本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提高职工医疗保障水平，促进经济社会和谐开展，根据中华人民共和国社会保险法及国家有关根本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本方法。 第二条本方法适用于XX市范围内的以下单位和个人： （一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）和退休（退职）人员； （二）参加职工根本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下 —1— 统称灵活就业人员）； （三）领取失业保险金期间的失业人员； （四）其他按规定参保的人员。 第三条职工医保应遵循“依法参保、全面覆盖、合理筹资、保障根本〞的原那么。 第四条职工医保实行市级统筹、属地管理，实施调剂金制度。XX市区、各县（市）分别作为职工医保参保地，负责当地职工根本医疗保险基金（以下简称职工医保基金）的筹集、使用和管理。 根据上级规定、经济社会开展和职工医保运行情况，可对职工医保的筹资标准和医疗保险待遇进行调整。具体由市人力社保行政部门和市财政部门提出，报市人民政府同意后实施。 各县（市）根据总体框架，结合本地实际和当地职工医保运行情况，确定当地职工医保的筹资标准和医疗保险待遇。 第五条职工医保的医疗保险年度为自然年度，即当年的1月1日起至12月31日止。 第二章管理机构和职责 第六条市人力社保行政部门负责全市职工医保工作。指导和催促各县（市）人力社保部门开展职工医保工作；指导社会保险经办机构执行职工医保制度；会同财政、审计等部门对职工医保基金的收支、运行情况进行监督管理；会同财政、卫生、食品药品监管等部门制定根本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两定单位）管理考核制度，并对两定单位和市外特约医院职工医保效劳和管理情况进行监督和考核；负责职工医保“一卡通〞工作。 第七条市发改部门负责医疗体制改革中涉及职工医保的相关工作，负责两定单位药品、医疗工程价格管理。市财政部门负责建立相应的财政保障机制，会同市人力社保部门做好职工医保基金管理工作， —2— 确保基金保值、增值。市地税部门负责医疗保险费的征缴。市卫生和食品药品监管部门负责对两定单位的医药效劳和质量的监督管理，标准医药效劳行为，提高医药效劳质量。市审计部门对职工医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。市民政、残联、公安等部门按照各自职责，配合做好职工医保实施工作。 第八条市社会保险经办机构具体承办XX市区职工医保的日常经办工作，指导、催促各县（市）社会保险经办机构以及XX县区、绍兴高新技术开发区、袍江经济技术开发区、镜湖XX县区、滨海新城社保机构做好职工医保经办工作。负责XX市区职工医保的登记申报、待遇审核、支付结算和稽查稽核等工作；负责全市职工医保基金预算草案的编制、决算报告的上报和职工医保基金财务分析；与XX市区两定单位及市外特约医院签署管理效劳协议，标准医疗效劳行为；负责XX市区社会保障卡的管理及“一卡通〞实施工作；承担职工医保其他配套效劳工作。 第九条XX县区政府和绍兴高新技术开发区、袍江经济技术开发区、镜湖XX县区、滨海新城管委会做好本辖区内职工医保工作，具体负责职工医保政策宣传、参保登记、资金筹集及其他组织管理工作。 第十条乡镇政府（街道办事处）做好本辖区内职工医保的政策宣传和相关业务经办工作；协助做好社会保障卡的发放工作；完成上级政府和部门下达的其他医保工作任务。 第十一条各县（市）政府全面负责当地的职工医保工作，贯彻执行有关职工医保的法律、法规和政策，制定职工医保配套政策，催促有关部门做好当地职工医保基金的筹集、管理、运行和职工医保的“一卡通〞等工作。 第三章医疗保险费的征缴和管理 第十二条医疗保险费由职工医保基金和大病医疗保险金组成。职 —3— 工医保基金包括统筹金和个人账户金。 第十三条医疗保险费由用人单位和参保人员按以下规定缴纳： （一）职工医保基金的缴纳：机关、事业和省部属单位，单位缴费不低于工资总额的8%，在职职工个人缴费不低于本人上年度月平均工资（以下简称缴费工资）的2%；其他用人单位缴费不低于工资总额的5.5%，在职职工个人缴费不低于本人缴费工资的1%；灵活就业人员缴费不低于全省在岗职工月平均工资（以下简称省职平工资）的5.5%。用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴；高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。其中，XX市区机关、事业和省部属单位，单位按工资总额的8%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳；其他用人单位按工资总额的6.5%缴纳，在职职工按本人缴费工资的1%缴纳；灵活就业人员按省职平工资的6.5%缴纳。省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上年度省职平工资，6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资； （二）大病医疗保险金的缴纳。参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按不高于省职平工资的0.5%缴纳。其中，XX市区按规定缴纳大病医疗保险金的人员，其单位按每人每月5元标准缴纳。单位已不存在的退休人员，由托管单位缴纳或个人缴纳，个人缴纳的，由社保经办机构按月在其养老金中代扣代缴；灵活就业人员由个人缴纳。 第十四条参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员医疗保险待遇。缺乏规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。 —4— 第十五条参保人员首次参保或中断后续保的，可设待遇等待期，待遇等待期间发生的医疗费用，医疗保险费不予支付，待遇等待期结束前方可按规定享受医疗保险待遇。参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的，参保当月可享受医疗保险待遇。 XX市区用人单位在职职工当月参保、次月享受医疗保险待遇；灵活就业人员首次参保或中断3个月后续保的，须参保满3个月并按规定足额缴纳医疗保险费前方可享受医疗保险待遇；中断3个月内续保的，须按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费，医疗保险待遇从续保次月起享受。 第十六条医疗保险费由各级地方税务部门负责征收，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得减免，用人单位缴纳的医疗保险费按规定列支。 第十七条职工医保基金、大病医疗保险金按照社会保险基金计息方法计息。 第十八条到达法定退休年龄时，职工根本养老保险延缴人员可按灵活就业人员标准按月缴纳职工医保费，按规定享受相应的职工医保待遇。 第十九条法定劳动年龄段内参加居民医保的人员，如参加职工医保的，在按国家规定办理退休时，按规定补足费用后，其参加居民医保的年限可视作职工医保缴费年限。具体补缴标准按补缴时职工医保规定的灵活就业人员年缴费标准与居民医保规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。 第四章统筹金和个人账户金 第二十条参保人员普通门诊、特殊病种门诊和住院时发生的符合XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、XX省基 —5— 本医疗保险医疗效劳工程目录规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹金按本方法规定支付。 第二十一条参保人员的个人账户金按以下规定建立。用人单位在职职工的个人账户金不低于本人缴费工资的2%；灵活就业人员不低于省职平工资的2%；退休人员不低于省职平工资的3%。 XX市区机关、事业和省部属单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的4%；其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%；灵活就业人员为省职平工资的2%。在职职工和灵活就业人员每月的个人账户金缺乏60元的，补足到60元。退休人员的个人账户金为省职平工资的5%，省职平工资的参照标准按本方法第十三条第 （一）项规定执行。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。 第二十二条个人账户金的管理： （一）个人账户金分为当年个人账户金和历年结余账户金； （二）个人账户的本金和利息为个人所有，可以按规定结转下年度使用、转移、依法继承或退还本人。 第二十三条个人账户金的使用： （一）个人账户金用于支付参保人员在两定单位就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用； （二）历年结余账户金可支付符合XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、XX省根本医疗保险医疗效劳工程目录内按规定由个人自理的医疗费用； （三）历年结余账户金可支付XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、XX省根本医疗保险医疗效劳工程目录范围外临床必须、合理的医疗费用和除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用等，具体由市人力社保行政部门另行制定。 —6— 第五章根本医疗待遇 第二十四条参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为。三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和实行国家根本药物制度的乡镇（街道）社区卫生效劳中心、卫生院及所辖效劳站（以下简称基层医疗卫生机构）400元。 （一）同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准； （二）参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须到达高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）前方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准； （三）设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线； （四）急诊留院观察发生的费用纳入普通门诊。不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围； （五）参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算； （六）参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算； （七）特殊病种门诊的起付标准为400元。特殊病种的诊断标准和治疗范