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2023年医疗保障局某年工作计划6篇.doc
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2023 医疗保障 某年 工作计划
医疗保障局XX年工作方案6篇 【篇一】 xx县医保局始终把谋群众健康之福作为践行初心使命的具体行动。今年以来,坚持以人民为中心,按照上级医保部门的部署要求,围绕公平精准、便民利民,抓改革、惠民生、强根底,着力提升医疗保障水平,进一步增强群众获得感和满意度。 一、2023年工作总结 〔一〕聚焦民生福祉,完善医保惠民政策。 〔1〕深化全民参保方案。截至目前,我县户籍人口数884440,实际应保数为882256人,已参加根本医疗保险人数880764人,根本医疗保险户籍参保率达99.83%,,比去年提高1.01个百分点,根本实现根本医疗保险全覆盖。〔2〕职工医保制度实现纵向统一。出台xx县全民根本医疗保险衔接方法,城镇职工根本医疗保险制度在参保范围、基金筹集、待遇保障、经办效劳等方面实现了市县纵向统一。其中:统一缴费政策。缴费基数统一调整为上年度省平工资;在缴费比例弹性空间内,综合考虑在职和退休人员缴费水平平衡、基金可持续开展等多种因素,缴费比例由10%降为7%,政策调整后年度基金收入预计增加7965万元。统一待遇政策。门诊、住院起付线调整至与全市一致,住院统筹封顶线提高至17.86万元,职工医保待遇总体提高。〔3〕提高城乡居民医保筹资和待遇水平。出台2023年城乡居民医保相关政策,全面提高城乡居民医保筹资标准和待遇水平。提高筹资水平。2023年城乡居民医保筹资标准提高至1150元,每人增加90元,财政补助每人增加210元。提高待遇水平。门诊统筹封顶线提高至1500,在县内县级医院就医支付比例提高至35%。住院起付线由原来乡镇卫生院600元、县级医院900元、县外医院1300元分别调整为300元、400元、700元,县内住院支付比例提升5%,住院统筹封顶线由15万提高到20万。〔4〕落实大病保险制度。抓好大病保险政策统一,筹资标准为人均65元,起付线由3.26万降至2.35万,封顶线由32.6万提高至35.2万,报销比例为60%;大病保险政策向贫困人口倾斜,起付线降至1.175万,取消封顶线,报销比例为65%,突出托底作用。〔4〕健全慢性病门诊制度。将14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊报销范围,根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从4周延长到12周,报销比例提高到60%,在19家定点药店开通城乡居民医保慢性病刷卡结算功能,覆盖主要乡镇,方便患者就近购药;同时推进乡镇卫生院慢性病第三方配送工作,目前我县24家乡镇卫生院均已开通慢性病第三方配送功能,乡镇卫生院没有配备的药品,可以通过慢性病配送平台下单,将药品直接送至参保人员手中。 〔二〕聚焦托底保障,落实医保精准扶贫。 当前是“两个一百年〞全面建成小康社会的关键节点,按照习总书记“两不愁三保障〞的要求,积极落实医保扶贫政策。截至目前,共发放医疗救助2422万元,涉及15535人次,救助政策100%落实,有效减轻了困难群体就医负担。具体做好以下工作:〔1〕完善医疗救助政策。出台xx县城乡困难群众医疗救助实施细那么,特困供养人员的救助范围由住院费用调整为年度根本医疗费用;因病致贫人员救助起助金额由3万调整为3.6万,救助比例由分段比例20%、40%、50%调整为统一比例50%,医保扶贫力度进一步加大。〔2〕实施全额补助保费。通过与民政等部门对接,我县最低生活保障边缘家庭成员6155人、最低生活保障家庭成员16842人、特困供养人员676人,上述合计23673人已实现100%参保。〔3〕落实困难群体100%救助。入村入户进行医疗救助政策宣传,对照名单一一核准救助对象,建立常态和动态管理机制,实现医疗救助100%。同时,针对救助对象的异常情况及时开展联合审查,加大处置力度,维护困难群体利益。〔4〕上线医疗救助一站式结算功能。推行“先诊疗,后付费〞模式,将救助资金发放环节前置,上线医疗救助一站式结算系统,推进医保延伸医院办,实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助三位一体“一站式〞结算,群众等待时间由20个工作日变为0分钟,惠及我县2万多特困、低保、低边人员。 〔三〕聚焦基金平安,维护好百姓救命钱。 今年以来,我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段,加强对欺诈骗保的查处力度,有效维护基金平安。具体做好以下工作:〔1〕加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓,成立局基金监管领导小组,抽调各科室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业背景人员为成员,有效保障了各项工作的推进。〔2〕完善工作机制。探索医保医师行业自律机制,设立医保医师钉钉工作群,开展政策宣传和违法违规行为通报;加强与公安部门联动,及时将重大案件线索移交公安部门;按照市局要求落实医保基金要情报告制度。〔3〕强化查处力度。巡查定点医疗机构32家、定点药店17家,对我县定点医药机构实行全覆盖检查,查处5起违规行为。2023年以来共对有违规行为的12家作出限期整改处理,对违规操作的3名医生进行扣分处理,追回医保基金36.2万元;受理群众投诉举报案件1起,追回医保基金0.51万余元,有效维护了医保基金平安。〔4〕加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体,并结合日常执法检查,广泛宣传有关政策,发放各类宣传手册13000余份,海报300余张,所有定点医院滚动播放宣传警示片,组织两定机构负责人开展警示教育4次,为2022余人次提供政策咨询效劳。 〔四〕聚焦效能提升,推行领跑者效劳标准。 〔1〕深入落实“去窗二十条〞,打造“便民〞医保。落实省局“领跑者〞办事标准,医保经办标准化水平进一步提升;梳理“最多跑一次〞医保效劳事项共11大类34小项,医保经办事项100%实现“最多跑一次〞,100%实现“网上办〞、“掌上办〞;实现与人社、民政、医院等部门数据互通;取消纸质医保证历本,根本实现医保证历电子化;全县2家医院纳入跨省异地就医定点范围,3家医院申报跨省异地就医定点,实现长三角地区跨省就医门诊刷卡结算;无第三方责任的外伤患者实现医疗费直接刷卡结算;推进医保经办30分钟效劳圈建设,以腾蛟、凤卧为试点推进医保延伸乡镇办,下放13项高频医保经办业务,与农商银行共建50个“医保+银行〞效劳网点,覆盖主要乡镇及社区,实现9个医保事项延伸。〔2〕深化医保窗口效能建设,打造“暖心〞医保。取消10余项证明材料,实行办事材料容缺受理,加强窗口人员力量配备,持续开展业务培训,梳理岗位职责,优化办事流程,建立周一晨会、延时效劳、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度,窗口效能得到显著提升,据统计,今年以来办事材料精简40%,人均排队时间缩短50%,人均办事时间缩短50%,办事承诺时限压缩20%,全面提升了群众办事体验。 〔五〕聚焦基金效率,控制医疗费用不合理增长。 〔1〕推动支付方式改革。实施医保费用总额付费管理。出台xx县根本医疗保险费用总额付费管理方法〔试行〕,明确了预算方法、结算方式、监督与效劳内容,其中:医疗保险费用包含了由医保基金、个人账户基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等支付的所有费用;综合考虑医疗费用增长情况和基金的可持续性,2023年度职工医保费用同比增长率确定为10%、城乡居民医保费用同比增长率确定为8%,目前已与三家医共体签订了总额预算管理协议。启动门诊签约按人头付费试点工作,选择萧江医院为试点单位,条件成熟后将全面实施;推进住院按drgs付费改革,完成各医疗机构病案首页数据和医保结算数据上传。〔2〕调整公立医院医疗效劳工程价格。我县方案价风格整方案整体参照市里方案进行,目前3家主要县级医院已提交各自方案及调整后费用收支变化情况。〔3〕标准药品和医用耗材采购。分析比拟我县各医疗机构采购入库数和医疗费用发生数,整理出存在异常数据的医疗机构,开展药品和耗材采购现场检查工作,针对发现问题落实整改,确保我县药品和耗材采购标准进行。据统计,今年1-11月,我县医保基金支出10.01亿元,同比增长7.53%,增长幅度下降18.96%,医保支付改革工作初见成效。 二、亮点做法 作为新组建的部门,我局立足新起点,探索新思路,展现新作为,多个业务领域呈现创新驱动开展之势。〔1〕在业务经办方面,从群众医保报销的难点、堵点出发,依托医保经办机构、医疗机构数据互联互通,率全省之先推行医保报销“零材料〞模式,解决了零星报销材料多、审核繁、时间长的问题,去年10月份以来办理1000余笔,极大方便了群众办事,浙江日报头版曾给予报道;联合有关部门深化“一件事〞改革,尤其是“退休一件事〞,办理时间从平均20天左右缩短至1小时,申请材料大幅精简,被省委改革办领跑者专刊刊登。〔2〕在基金监管方面,借助县、乡、村三级综治指挥平台和监控联网等先进技术,推行基金监管“天眼〞工程,实现定点药店全覆盖,今年以来获取涉嫌违规线索21条,提升了基金监管能力,降低了执法本钱,被市医保局作为典型案例上报国家医保局。〔3〕在基层效劳平台延伸方面,结合主题教育和省一大会址等有利资源,以凤卧镇为试点,推行“传承红色基因·医保效劳进革命老区〞活动。开通红色代办通道,通过社区受理、 预约上门效劳等形式,组织党员干部上门办理医疗费用报销、医疗救助取件等效劳;并方案在人民医院设立就医红色通道,为老红军、老党员等群体提供接待、建档、分诊和导医效劳。〔4〕在窗口效劳方面,在全县首推无复印办事大厅,通过高拍仪等技术手段,将群众办事材料制成电子档案存档,免去了来回复印的繁琐,提升了窗口办事效率。〔5〕在医保宣传方面,举办“医保开放日〞活动,邀请人大代表、政协委员、两定机构代表参观办公场所,观摩业务流程,全方位了解医保人的一天,增强了公众对医保工作的理解和支持,树立了医保部门的良好形象。 三、2023年工作思路 2023年,我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务,聚焦惠民利民便民,积极整合资源、优化效劳,进一步推动医疗保障工作高质量开展。 〔一〕办好医保民生实事。做好2023年城乡居民参保筹资工作,进一步提升户籍人口根本医保参保率;进一步提升全民医保水平;积极落实医疗效劳价风格整工作;织密编牢医疗救助兜底网,按照“认定一户、参保一户〞的要求,确保困难群体参保率到达100%。突出医疗救助托底作用,动态掌握困难群众医疗信息,优化医疗救助资金运作,确保医疗救助政策落实率100%。 〔二〕推进医保支付方式改革。开展医共体医保总额预算管理,同时积极推进多种形式相结合的医保支付方式改革。建立和推广适用于医共体模式的疾病诊断相关分组〔drgs〕系统,对住院医疗效劳,按drgs结合点数法付费。对门诊医疗效劳,结合家庭医生签约按人头付费。探索符合中医药效劳特点的支付方式。 〔三〕强化基金监管力度。深入落实省局医保基金监管三年行动方案,加强日常检查,开展打击欺诈骗保专项行动,对违法违规行为形成强大震慑力。完善监管机制,建立异常信息分类预警机制,筛选各类线索并开展重点稽核,加大对两定机构和医保医师违规行为的处分力度。加强部门联动,建立重大案件公安移送机制,加强与卫健、审计等部门合作,共同打击欺诈骗保。建立医保行业自律组织,积极组建医保医师协会、药店协会等组织,引导行业标准和自律建设,加强自我管理、自我约束。加强法律法规宣传,曝光典型案例,引导两定机构及参保人自觉抵抗欺诈骗保行为。深化基金监管“天眼〞工程,实现两定机构全覆盖,推动“天眼〞监控系统与就诊系统融合,实现就诊人员身份自动识别。 〔四〕提升医保效劳水平。进一步深化“跑改〞工作,加强信息系统建设和部门间数据互联互通,做好掌上办、网上办、异地零星报销零跑腿、异地刷卡结算等工作,深化“一件事〞改革和医保移动支付工作。以迁入审批中心新址为契机,进一步优化办事流程、简化办事手续、整合效劳环节,打造医保星级效劳窗口,做到“三声、四到〞即:来有迎声、问有答声、走有送声,眼到、口到、

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