2023年医疗保障局某年工作计划6篇.doc

医疗保障局XX年工作方案6篇 【篇一】 xx县医保局始终把谋群众健康之福作为践行初心使命的具体行动。今年以来，坚持以人民为中心，按照上级医保部门的部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强根底，着力提升医疗保障水平，进一步增强群众获得感和满意度。 一、2023年工作总结 〔一〕聚焦民生福祉，完善医保惠民政策。 〔1〕深化全民参保方案。截至目前，我县户籍人口数884440，实际应保数为882256人，已参加根本医疗保险人数880764人，根本医疗保险户籍参保率达99.83%，，比去年提高1.01个百分点，根本实现根本医疗保险全覆盖。〔2〕职工医保制度实现纵向统一。出台xx县全民根本医疗保险衔接方法，城镇职工根本医疗保险制度在参保范围、基金筹集、待遇保障、经办效劳等方面实现了市县纵向统一。其中：统一缴费政策。缴费基数统一调整为上年度省平工资；在缴费比例弹性空间内，综合考虑在职和退休人员缴费水平平衡、基金可持续开展等多种因素，缴费比例由10%降为7%，政策调整后年度基金收入预计增加7965万元。统一待遇政策。门诊、住院起付线调整至与全市一致，住院统筹封顶线提高至17.86万元，职工医保待遇总体提高。〔3〕提高城乡居民医保筹资和待遇水平。出台2023年城乡居民医保相关政策，全面提高城乡居民医保筹资标准和待遇水平。提高筹资水平。2023年城乡居民医保筹资标准提高至1150元，每人增加90元，财政补助每人增加210元。提高待遇水平。门诊统筹封顶线提高至1500，在县内县级医院就医支付比例提高至35%。住院起付线由原来乡镇卫生院600元、县级医院900元、县外医院1300元分别调整为300元、400元、700元，县内住院支付比例提升5%，住院统筹封顶线由15万提高到20万。〔4〕落实大病保险制度。抓好大病保险政策统一，筹资标准为人均65元，起付线由3.26万降至2.35万，封顶线由32.6万提高至35.2万，报销比例为60%；大病保险政策向贫困人口倾斜，起付线降至1.175万，取消封顶线，报销比例为65%，突出托底作用。〔4〕健全慢性病门诊制度。将14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊报销范围，根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从4周延长到12周，报销比例提高到60%，在19家定点药店开通城乡居民医保慢性病刷卡结算功能，覆盖主要乡镇，方便患者就近购药；同时推进乡镇卫生院慢性病第三方配送工作，目前我县24家乡镇卫生院均已开通慢性病第三方配送功能，乡镇卫生院没有配备的药品，可以通过慢性病配送平台下单，将药品直接送至参保人员手中。 〔二〕聚焦托底保障，落实医保精准扶贫。 当前是“两个一百年〞全面建成小康社会的关键节点，按照习总书记“两不愁三保障〞的要求，积极落实医保扶贫政策。截至目前，共发放医疗救助2422万元，涉及15535人次，救助政策100%落实，有效减轻了困难群体就医负担。具体做好以下工作：〔1〕完善医疗救助政策。出台xx县城乡困难群众医疗救助实施细那么，特困供养人员的救助范围由住院费用调整为年度根本医疗费用；因病致贫人员救助起助金额由3万调整为3.6万，救助比例由分段比例20%、40%、50%调整为统一比例50%，医保扶贫力度进一步加大。〔2〕实施全额补助保费。通过与民政等部门对接，我县最低生活保障边缘家庭成员6155人、最低生活保障家庭成员16842人、特困供养人员676人，上述合计23673人已实现100%参保。〔3〕落实困难群体100%救助。入村入户进行医疗救助政策宣传，对照名单一一核准救助对象，建立常态和动态管理机制，实现医疗救助100%。同时，针对救助对象的异常情况及时开展联合审查，加大处置力度，维护困难群体利益。〔4〕上线医疗救助一站式结算功能。推行“先诊疗，后付费〞模式，将救助资金发放环节前置，上线医疗救助一站式结算系统，推进医保延伸医院办，实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助三位一体“一站式〞结算，群众等待时间由20个工作日变为0分钟，惠及我县2万多特困、低保、低边人员。 〔三〕聚焦基金平安，维护好百姓救命钱。 今年以来，我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段，加强对欺诈骗保的查处力度，有效维护基金平安。具体做好以下工作：〔1〕加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓，成立局基金监管领导小组，抽调各科室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业背景人员为成员，有效保障了各项工作的推进。〔2〕完善工作机制。探索医保医师行业自律机制，设立医保医师钉钉工作群，开展政策宣传和违法违规行为通报；加强与公安部门联动，及时将重大案件线索移交公安部门；按照市局要求落实医保基金要情报告制度。〔3〕强化查处力度。巡查定点医疗机构32家、定点药店17家，对我县定点医药机构实行全覆盖检查，查处5起违规行为。2023年以来共对有违规行为的12家作出限期整改处理，对违规操作的3名医生进行扣分处理，追回医保基金36.2万元；受理群众投诉举报案件1起，追回医保基金0.51万余元，有效维护了医保基金平安。〔4〕加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体，并结合日常执法检查，广泛宣传有关政策，发放各类宣传手册13000余份，海报300余张，所有定点医院滚动播放宣传警示片，组织两定机构负责人开展警示教育4次，为2022余人次提供政策咨询效劳。 〔四〕聚焦效能提升，推行领跑者效劳标准。 〔1〕深入落实“去窗二十条〞，打造“便民〞医保。落实省局“领跑者〞办事标准，医保经办标准化水平进一步提升；梳理“最多跑一次〞医保效劳事项共11大类34小项，医保经办事项100%实现“最多跑一次〞，100%实现“网上办〞、“掌上办〞；实现与人社、民政、医院等部门数据互通；取消纸质医保证历本，根本实现医保证历电子化；全县2家医院纳入跨省异地就医定点范围，3家医院申报跨省异地就医定点，实现长三角地区跨省就医门诊刷卡结算；无第三方责任的外伤患者实现医疗费直接刷卡结算；推进医保经办30分钟效劳圈建设，以腾蛟、凤卧为试点推进医保延伸乡镇办，下放13项高频医保经办业务，与农商银行共建50个“医保+银行〞效劳网点，覆盖主要乡镇及社区，实现9个医保事项延伸。〔2〕深化医保窗口效能建设，打造“暖心〞医保。取消10余项证明材料，实行办事材料容缺受理，加强窗口人员力量配备，持续开展业务培训，梳理岗位职责，优化办事流程，建立周一晨会、延时效劳、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度，窗口效能得到显著提升，据统计，今年以来办事材料精简40%，人均排队时间缩短50%，人均办事时间缩短50%，办事承诺时限压缩20%，全面提升了群众办事体验。 〔五〕聚焦基金效率，控制医疗费用不合理增长。 〔1〕推动支付方式改革。实施医保费用总额付费管理。出台xx县根本医疗保险费用总额付费管理方法〔试行〕，明确了预算方法、结算方式、监督与效劳内容，其中：医疗保险费用包含了由医保基金、个人账户基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等支付的所有费用；综合考虑医疗费用增长情况和基金的可持续性，2023年度职工医保费用同比增长率确定为10%、城乡居民医保费用同比增长率确定为8%，目前已与三家医共体签订了总额预算管理协议。启动门诊签约按人头付费试点工作，选择萧江医院为试点单位，条件成熟后将全面实施；推进住院按drgs付费改革，完成各医疗机构病案首页数据和医保结算数据上传。〔2〕调整公立医院医疗效劳工程价格。我县方案价风格整方案整体参照市里方案进行，目前3家主要县级医院已提交各自方案及调整后费用收支变化情况。〔3〕标准药品和医用耗材采购。分析比拟我县各医疗机构采购入库数和医疗费用发生数，整理出存在异常数据的医疗机构，开展药品和耗材采购现场检查工作，针对发现问题落实整改，确保我县药品和耗材采购标准进行。据统计，今年1-11月，我县医保基金支出10.01亿元，同比增长7.53%，增长幅度下降18.96%，医保支付改革工作初见成效。 二、亮点做法 作为新组建的部门，我局立足新起点，探索新思路，展现新作为，多个业务领域呈现创新驱动开展之势。〔1〕在业务经办方面，从群众医保报销的难点、堵点出发，依托医保经办机构、医疗机构数据互联互通，率全省之先推行医保报销“零材料〞模式，解决了零星报销材料多、审核繁、时间长的问题，去年10月份以来办理1000余笔，极大方便了群众办事，浙江日报头版曾给予报道；联合有关部门深化“一件事〞改革，尤其是“退休一件事〞，办理时间从平均20天左右缩短至1小时，申请材料大幅精简，被省委改革办领跑者专刊刊登。〔2〕在基金监管方面，借助县、乡、村三级综治指挥平台和监控联网等先进技术，推行基金监管“天眼〞工程，实现定点药店全覆盖，今年以来获取涉嫌违规线索21条，提升了基金监管能力，降低了执法本钱，被市医保局作为典型案例上报国家医保局。〔3〕在基层效劳平台延伸方面，结合主题教育和省一大会址等有利资源，以凤卧镇为试点，推行“传承红色基因·医保效劳进革命老区〞活动。开通红色代办通道，通过社区受理、 预约上门效劳等形式，组织党员干部上门办理医疗费用报销、医疗救助取件等效劳；并方案在人民医院设立就医红色通道，为老红军、老党员等群体提供接待、建档、分诊和导医效劳。〔4〕在窗口效劳方面，在全县首推无复印办事大厅，通过高拍仪等技术手段，将群众办事材料制成电子档案存档，免去了来回复印的繁琐，提升了窗口办事效率。〔5〕在医保宣传方面，举办“医保开放日〞活动，邀请人大代表、政协委员、两定机构代表参观办公场所，观摩业务流程，全方位了解医保人的一天，增强了公众对医保工作的理解和支持，树立了医保部门的良好形象。 三、2023年工作思路 2023年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化效劳，进一步推动医疗保障工作高质量开展。 〔一〕办好医保民生实事。做好2023年城乡居民参保筹资工作，进一步提升户籍人口根本医保参保率；进一步提升全民医保水平；积极落实医疗效劳价风格整工作；织密编牢医疗救助兜底网，按照“认定一户、参保一户〞的要求，确保困难群体参保率到达100%。突出医疗救助托底作用，动态掌握困难群众医疗信息，优化医疗救助资金运作，确保医疗救助政策落实率100%。 〔二〕推进医保支付方式改革。开展医共体医保总额预算管理，同时积极推进多种形式相结合的医保支付方式改革。建立和推广适用于医共体模式的疾病诊断相关分组〔drgs〕系统，对住院医疗效劳，按drgs结合点数法付费。对门诊医疗效劳，结合家庭医生签约按人头付费。探索符合中医药效劳特点的支付方式。 〔三〕强化基金监管力度。深入落实省局医保基金监管三年行动方案，加强日常检查，开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为形成强大震慑力。完善监管机制，建立异常信息分类预警机制，筛选各类线索并开展重点稽核，加大对两定机构和医保医师违规行为的处分力度。加强部门联动，建立重大案件公安移送机制，加强与卫健、审计等部门合作，共同打击欺诈骗保。建立医保行业自律组织，积极组建医保医师协会、药店协会等组织，引导行业标准和自律建设，加强自我管理、自我约束。加强法律法规宣传，曝光典型案例，引导两定机构及参保人自觉抵抗欺诈骗保行为。深化基金监管“天眼〞工程，实现两定机构全覆盖，推动“天眼〞监控系统与就诊系统融合，实现就诊人员身份自动识别。 〔四〕提升医保效劳水平。进一步深化“跑改〞工作，加强信息系统建设和部门间数据互联互通，做好掌上办、网上办、异地零星报销零跑腿、异地刷卡结算等工作，深化“一件事〞改革和医保移动支付工作。以迁入审批中心新址为契机，进一步优化办事流程、简化办事手续、整合效劳环节，打造医保星级效劳窗口，做到“三声、四到〞即：来有迎声、问有答声、走有送声，眼到、口到、