川崎病的诊治.ppt

小儿川崎病的诊治进展小儿川崎病的诊治进展 史林东史林东 一一.病因和发病机制病因和发病机制 病因不清 感染：细菌、病毒、立克次体等。遗传背景:家族发病、双胎发病。感染感染-免疫免疫 -全身血管炎症全身血管炎症 1.1.细菌超抗原细菌超抗原 2.2.粘附分子粘附分子 3.3.B B细胞多克隆活化细胞多克隆活化 4.4.细胞凋亡细胞凋亡 发病机制发病机制 超抗原 T 淋巴细胞（凋亡）IL-1，IL-6，TNF-（P53）B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡）自身抗体 血管内皮细胞 炎症因子 粘附分子 血管壁损害 二二.病理改变病理改变 分期分期 病程病程 特异性病理变化特异性病理变化 死因死因 I I 急 性急 性期期 1 1-日日 小血管炎小血管炎，较小的冠状动较小的冠状动脉急性心内膜炎及周围血脉急性心内膜炎及周围血管炎管炎，全心炎全心炎 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 IIII 亚 急亚 急性期性期 1212-2525日日 较大的冠状动脉炎较大的冠状动脉炎，冠状冠状动脉瘤和血栓动脉瘤和血栓,冠状动脉内冠状动脉内膜增生膜增生，全心炎全心炎 同同I I期期，心肌梗塞心肌梗塞 冠脉破裂冠脉破裂，IIIIII 恢 复恢 复期期 2828-3131日日 冠状动脉肉芽增生冠状动脉肉芽增生，血管血管内膜增厚内膜增厚，小血管炎消失小血管炎消失 心肌梗塞心肌梗塞 IVIV 后 遗后 遗症期症期 4040日日-4 4年年 较大的冠状动脉疤痕形成较大的冠状动脉疤痕形成狭窄狭窄，在钙化在钙化,及血管再及血管再通通，心内膜及心肌纤维化心内膜及心肌纤维化.心肌梗塞心肌梗塞 心血管相关病变的病理分期心血管相关病变的病理分期 三三.临床表现临床表现(）急性期：）急性期：发病发病1111天左右。天左右。表现表现:1 1 发热发热:2 2 眼结膜充血：眼结膜充血：3 3 口口、咽部改变：咽部改变：4 4 手手、足硬性水肿：足硬性水肿：5 5 皮疹：皮疹：6.6.淋巴结病变淋巴结病变:死亡多与心肌炎有关死亡多与心肌炎有关,结合膜炎结合膜炎 草莓舌草莓舌 口唇皲裂口唇皲裂 肢端硬性肿胀肢端硬性肿胀 肢端膜状脱屑肢端膜状脱屑 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 皮肤多型红斑皮肤多型红斑 卡介苗接种处红斑卡介苗接种处红斑 注意与链球菌感染后脱皮(二）二）亚急性期亚急性期 约为病后约为病后11112121天天 冠状动脉瘤、二尖瓣功能不全、迟冠状动脉瘤、二尖瓣功能不全、迟发性关节炎、胆囊水肿、血小板增发性关节炎、胆囊水肿、血小板增 多（多（5050O x10O x109 9/L/L）和冠状动脉血和冠状动脉血栓形成栓形成 死亡原因多为死亡原因多为 心肌梗塞、动脉瘤心肌梗塞、动脉瘤破裂、心肌炎；破裂、心肌炎；(三）恢复期三）恢复期 约为病后约为病后21216060天天。并发冠状动脉和外周动脉瘤。并发冠状动脉和外周动脉瘤。死亡病例多为心肌梗塞、缺死亡病例多为心肌梗塞、缺血性心脏病。血性心脏病。四四.实验室检查实验室检查 (一一)常规检查常规检查 1 1 血常规血常规 2 2 尿常规尿常规 3 3 红细胞沉降率红细胞沉降率（ESRESR）4 4 抗链球菌抗链球菌“O O”（ASOASO）5 5 C C-反应蛋白反应蛋白 6 6 脑脊液脑脊液（CSFCSF）检查检查 7 7 血培养血培养 （二）免疫学检查（二）免疫学检查 1 1 体液免疫：体液免疫：1 1）免疫球蛋白：免疫球蛋白：IgGIgG ,IgM,IgM 2 2）补体：正常或稍高补体：正常或稍高 3 3）免疫复合物免疫复合物（CICCIC）：IgGCICIgGCIC 4 4）抗内皮细胞抗体：抗内皮细胞抗体：2 2 细胞免疫：细胞免疫：TSTS,TH,TH,TH/TS,TH/TS B B细胞多克隆活化细胞多克隆活化.IgIg 3 3 白细胞介素白细胞介素2 2:（三）物理检查（三）物理检查 1 胸部胸部X拍片检查拍片检查 2 心电图检查心电图检查 3 超声心动图检查超声心动图检查 4 心血管造影检查心血管造影检查 超声心动图检查超声心动图检查 冠状动脉扩张冠状动脉扩张 心肌炎，心包炎心肌炎，心包炎 瓣瓣膜关闭不全膜关闭不全 血栓形成及闭塞性病变血栓形成及闭塞性病变 五五.诊断诊断 诊断指标诊断指标 1发热持续发热持续5天以上天以上，抗生素治疗无效抗生素治疗无效。2眼结合膜充血眼结合膜充血、非化脓性非化脓性。3口唇或口腔变化中至少有下述改变中的口唇或口腔变化中至少有下述改变中的一条：一条：口唇发红口唇发红、干躁干躁、皲裂；皲裂；舌乳舌乳头突起头突起、杨梅舌；杨梅舌；口口、咽粘膜充血咽粘膜充血。4四肢的变化至少有下述中的一条：四肢的变化至少有下述中的一条：手手和和（或或）足硬性水肿；足硬性水肿；手掌手掌、趾底潮红；趾底潮红；指指、足尖蜕皮足尖蜕皮。5全身有多形性红色皮疹全身有多形性红色皮疹，无水疱及结痂无水疱及结痂。6.颈淋巴肿大，多为双侧性颈淋巴肿大，多为双侧性。诊断标准诊断标准 有以上五项即可诊断有以上五项即可诊断，如如只有四项主要症状但超声只有四项主要症状但超声心动图或心血管造影证实心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤或扩张也可有冠状动脉瘤或扩张也可诊断为本症诊断为本症 。不完全不完全KDKD诊断方法诊断方法 1、具有、具有KD诊断标准的第诊断标准的第1项，同时具有其它项，同时具有其它5项中的项中的2或或3项，临床评价。项，临床评价。2、临床特征不符合、临床特征不符合KD者，继续观察体温、评价临床特者，继续观察体温、评价临床特征；符合征；符合KD者并排除渗出性结膜炎、非特异性淋巴结病者并排除渗出性结膜炎、非特异性淋巴结病等，评价等，评价ESR、CRP。3、如、如ESR40mm/L40mm/L和（或）和（或）CRPCRP30mg/L30mg/L，符合下列，符合下列3 3项项或或3 3项以上，可诊断不完全项以上，可诊断不完全KDKD：ALBALB30g/L贫血贫血ALTALT45U/L45U/L病程病程7 7日后日后PLTPLT450109/LWBCWBC15109/尿尿WBCWBC10个个/HP。不完全不完全KDKD诊断方法诊断方法 4 4、如果不符合、如果不符合3 3项，但二维超声心动图有下述的阳性项，但二维超声心动图有下述的阳性发现之一，也可诊断不完全发现之一，也可诊断不完全KDKD：冠状动脉扩张冠：冠状动脉扩张冠状动脉左前降支或右冠状动脉状动脉左前降支或右冠状动脉z z积分积分2.52.5符合以下符合以下3 3条或条或3 3条以上：冠状动脉回声增强，左心室功能下降，条以上：冠状动脉回声增强，左心室功能下降，二尖瓣反流，心包积液，冠状动脉左前降支或右冠状二尖瓣反流，心包积液，冠状动脉左前降支或右冠状动脉动脉z z积分积分22.522.5。5 5、如如ESR40mm/LESR40mm/L和（或）和（或）CRP30mg/LCRP30mg/L，观察发热，观察发热，如又发热如又发热2 2日，在评价日，在评价临床特征是否符合临床特征是否符合KDKD。返回第。返回第2 2项。如不再发热，观察有无脱皮。项。如不再发热，观察有无脱皮。6 6、无脱皮者，排除、无脱皮者，排除KDKD；有脱皮者，进行二维超声心动；有脱皮者，进行二维超声心动图检查，有上述阳性发现之一，可诊断不完全图检查，有上述阳性发现之一，可诊断不完全KDKD。六六.鉴别诊断鉴别诊断 （一一）渗出性多形红斑渗出性多形红斑 （二二）猩红热猩红热 （三三）婴儿型结节性多动脉婴儿型结节性多动脉炎炎 （四四）幼年型类风湿关节炎幼年型类风湿关节炎 (五五)系统性红斑性狼疮系统性红斑性狼疮 七七.心血管的并发症心血管的并发症 （一）冠状动脉瘤（一）冠状动脉瘤 正常冠状动脉大小 正常冠状动脉大小 3岁 2.5mm 9岁 3.0mm 14岁 3.5mm 1.1.冠状动脉瘤的分级冠状动脉瘤的分级 级别级别 最大最大直径直径 特特 征征 -无血管瘤无血管瘤 轻度轻度 488mmmm 多过多过，广泛广泛，弥漫性弥漫性 正常正常 2.2.冠状动脉瘤的高危因素冠状动脉瘤的高危因素 男性男性，1 1岁以下患儿；岁以下患儿；发热超过发热超过2 2周以上；周以上；血沉大于血沉大于1 1O O0 0mm/hmm/h或血沉或血沉增快持续达增快持续达4 4周以上；周以上；有体动脉瘤有体动脉瘤，首次丙球首次丙球无反应无反应。(二二)并发心肌梗死并发心肌梗死 1 1.高危因素：高危因素：冠脉瘤的最大径冠脉瘤的最大径 8 8mmmm以上；以上；冠脉瘤形态为囊状冠脉瘤形态为囊状、念珠状念珠状、香香肠状；肠状；急性期发热持续急性期发热持续2121天以上；天以上；急性期使用皮质激素急性期使用皮质激素；多发为多发为2 2岁以上岁以上。2.2.并发心肌梗死特点并发心肌梗死特点：多在安静或睡眠中突然发生；多在安静或睡眠中突然发生；多表现为休克多表现为休克，心力衰竭心力衰竭，烦躁烦躁,消化道症状消化道症状，主诉胸痛者少主诉胸痛者少 无症状者占较大比例无症状者占较大比例,为川崎病并为川崎病并发心肌梗死的特征；发心肌梗死的特征；心肌梗死的预后与再梗死次数及心肌梗死的预后与再梗死次数及阻塞部位有关阻塞部位有关。(三三)并发冠状动脉狭窄病变并发冠状动脉狭窄病变 1.1.多导致缺血性心脏病多导致缺血性心脏病,常无症状。常无症状。2 2.诊断诊断:主要依靠负荷心电图主要依靠负荷心电图。放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像。血管内超声技术血管内超声技术。3 3.死因死因:多为心肌梗塞或心衰多为心肌梗塞或心衰。（四（四)其它其它 1.心肌炎。心肌炎。2.2.心包炎。心包炎。3.3.心脏瓣膜病变。心脏瓣膜病变。4 4 心脏传导系统的损害。心脏传导系统的损害。5 5 充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。6 6 心脏以外的血管病变。心脏以外的血管病变。八八.治疗治疗 (）急性期治疗）急性期治疗 控制全身血管炎症控制全身血管炎症，防止冠脉瘤及血栓防止冠脉瘤及血栓 。1 1.阿司匹林阿司匹林:首选首选,抗炎抗炎、抗血小板抗血小板。2 2.丙种球蛋白：丙种球蛋白：1 1）效果效果。2 2）适应证适应证。3 3）方法方法。4 4）副作用副作用。3 3.皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素。（二线用药二线用药，甲强龙甲强龙3030mg/kgmg/kg.d,d,2 2-3 3小时静滴小时静滴）丙球无反应性治疗 标准治疗后48小时患儿体温仍38；或者或者给药2-7天甚至两周内再次发热；并并仍有至少一项川崎病临床表现。急性期治疗急性期治疗 4.4.蛋白酶抑制药：乌司他丁蛋白酶抑制药：乌司他丁 5 5、TNFTNF-抑制药：英夫利昔单抗抑制药：英夫利昔单抗 6 6、免疫抑制药：环孢素、免疫抑制药：环孢素A A 7 7、血浆置换、血浆置换 (二）急性期后治疗二）急性期后治疗 抗血栓为主抗血栓为主。1 1)阿司匹林阿司匹林:抗血栓与剂量有关抗血栓与剂量有关。2 2)氟比洛芬氟比洛芬:肝损害少为其特点肝损害少为其特点。3 3)噻氯匹定噻氯匹定:为强力抗血小板药为强力抗血小板药。4)4)潘生丁潘生丁:ESR/PLTESR/PLT正常，无冠脉异常，正常，无冠脉异常，6 6-8 8周。周。(三）心肌梗死发作时三）心肌梗死发作时 溶栓疗法溶栓疗法:尿激酶和重组组织型纤熔尿激酶和重组组织型纤熔 酶原激活剂酶原激活剂(rtrt-PA)PA)。1 1）预防出血预防出血，应进行凝血机制监测应进行凝血机制监测。2 2）血栓溶解药的并发症主要是出血血栓溶解药的并发症主要是出血。3)3)应用应用rtrtPAPA前多主张先给予肝素治疗。前多主张先给予肝素治疗。(四四)心导管治疗技术心导管治疗技术:经应穿刺冠状经应穿刺冠状动脉内成形术动脉内成形术（PTCAPTCA）。(五五)外科手术治疗外科手术治疗:旁路移植手术旁路移植手术。(六六)它并发症的处理：它并发症的处理：1 1心肌炎：心肌炎：2 2心包炎：心包炎：3.3.瓣膜病变：瓣膜病变：九九.预后预后 1 1.年龄年龄 3 3岁者多难以消失岁者多难以消失。2 2.