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1 呼吸机相关知识呼吸机相关知识 2 机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳纠正低氧血症和高碳酸血症酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持支持呼吸和循环功能呼吸和循环功能。机械通气的基本定义机械通气的基本定义 3 人体呼吸：是负压呼吸。吸气时吸气肌收缩、胸廓扩大、肺脏扩大，胸腔负压增大，肺泡内压下降低于大气压，空气入肺；呼气时，存储的势能释放，胸廓、肺脏收缩，肺泡内压高于大气压，排气。目前呼吸机通气：是正压呼吸。吸气时呼吸机施以正压将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时正压去除，利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的基本原理机械通气的基本原理 4 呼吸机系统简图 5 一、机械通气的目的、一、机械通气的目的、适应证、禁忌症适应证、禁忌症 6（一）机械通气的目的（一）机械通气的目的 1.1.机械通气的生理目的：机械通气的生理目的：支持或维护肺部的气体交换：支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气维持正常肺泡通气 维持正常动脉血氧合维持正常动脉血氧合 增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张，以防治肺不张，改善氧合和肺部顺应在吸气末使肺部扩张，以防治肺不张，改善氧合和肺部顺应性。性。增加功能残气量（增加功能残气量（FRCFRC）。）。减少呼吸功：减少呼吸功：7 2.机械通气的临床目的机械通气的临床目的.纠正低氧血症纠正低氧血症。.治疗急性呼吸性酸中毒治疗急性呼吸性酸中毒。.缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫。.纠正呼吸肌群的疲劳纠正呼吸肌群的疲劳。.手术麻醉需要手术麻醉需要。.降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量：.降低颅内压。降低颅内压。8 1.1.低通气量低通气量 以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气 2.2.低氧血症低氧血症 所有低氧血症病人均应供氧。严重低氧血症（SpO260mmHg60mmHg，SaOSaO2 2 9090）。）。如如FiOFiO在在 0.6 0.6 以上，应考虑使用以上，应考虑使用 PEEPPEEP。二二、潮气量潮气量（V V）常规设定常规设定 V V 为为 1010 1515 mlml /kg/kg ，当肺已充气过度当肺已充气过度，应应使用较小的使用较小的 V V:如严重的支气管痉挛如严重的支气管痉挛、ARDSARDS及肺顺应性显及肺顺应性显著减少的疾病著减少的疾病。较大较大 V V可导致吸气峰压的明显增加可导致吸气峰压的明显增加，易并易并发气压伤发气压伤。呼出气潮气量呼出气潮气量（EVEV）为最正确测定接受通气量的方法为最正确测定接受通气量的方法。实际上所接受的实际上所接受的 V V，在各种通气模式中在各种通气模式中，需通过监测需通过监测 EVEV来确定来确定。如如 EVEV偏离偏离预先设定的预先设定的 V V超过超过 100100 mlml，应检查整个呼吸机系统和患应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化者的病情变化。12 三、呼吸频率（三、呼吸频率（RRRR）*RRRR设置，接近生理呼吸频率，即设置，接近生理呼吸频率，即10102020次次/分。分。*每分钟通气量每分钟通气量 呼吸频率呼吸频率 X X 潮气量潮气量。COPDCOPD 患者，使用较慢的患者，使用较慢的RRRR，可有更充分的时间呼出气体。，可有更充分的时间呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)(ARDS)的患者可使用较的患者可使用较快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压伤。伤。四四、灵敏度灵敏度（SensitivitySensitivity）灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有压力触发和流量触发。切换敏感度的设定应能防止病人呼吸做功过多，又要避免误触发，压力敏感度多设为0.52cmH2O，流量触发设为23L/min。13 五五、流速率流速率（FlowFlow raterate）初期流速率为初期流速率为40406060L/L/分分。吸气流速率是吸气时间的决定因吸气流速率是吸气时间的决定因素素。流速率应适当超过患者的吸气流量流速率应适当超过患者的吸气流量，否则患者将产生否则患者将产生“空气饥饿空气饥饿”感感。*较高流速率可缩短吸气时间，适用于较高流速率可缩短吸气时间，适用于 COPD COPD 患者的通气治患者的通气治疗，疗，避免空气陷闭。但会增加吸气压力（避免空气陷闭。但会增加吸气压力（PIPPIP），并影响气），并影响气体分布。体分布。较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（20 20 50 L/50 L/分）可使吸气时间延长，分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低并改善气体分布，降低 PIPPIP。如肺部顺应性的降低或需要应。如肺部顺应性的降低或需要应用较高的用较高的RRRR以及较小的以及较小的V V等情况如等情况如(ARDS)(ARDS)时。时。六、流速波形（六、流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）*常用有四种波形：常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。形。14 15 七、七、吸与呼比例（吸与呼比例（I I：E E）I I：E E 是吸气与呼气时间的比例，是吸气与呼气时间的比例，通常通常 I I：E E 设定在设定在 1 1：1.51.5-1 1：2 2。八、呼气末正压（八、呼气末正压（PEEPPEEP）常用常用PEEPPEEP为为5 5-20cmH20cmHO O。PEEPPEEP复原不张肺泡，阻止肺泡和复原不张肺泡，阻止肺泡和小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量,改善肺顺改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。应性，减少氧弥散距离，增进氧合。PEEPPEEP的应用的应用:最初最初5cmH5cmHO O，每次增加，每次增加3 35cmH5cmHO O，改变，改变 PEEPPEEP后后2020分钟测定血气。分钟测定血气。PEEPPEEP的撒离的撒离:当当 FiOFiO降为降为0.60.6以下时，血流动力学稳定，以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离败血症得以控制，可撒离PEEPPEEP。PEEP PEEP 应以应以5cmH5cmHO O逐渐下逐渐下调，每次调整调，每次调整 PEEP PEEP 后，应对氧合作用作恰当评估。后，应对氧合作用作恰当评估。16 三、机械通气模式三、机械通气模式 机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式。气的模式。17 机械通气分类机械通气分类 1.负压通气与正压通气 2.有创通气与无创通气 3.完全通气与部分通气 18 1.1.负压通气与正压通气负压通气与正压通气 *负压通气 铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但已经不再应用。*正压通气 指在吸气相对气道施以正压。临床上的机械通气几乎均是正压通气的。19 2.2.有创通气与无创通气有创通气与无创通气 有创通气*需要通过气管插管(经鼻或口)或气管切开导管进行，在多数重症病人中，有创机械通气是标准方法。无创通气（NPPV）尽管经人工气道进行机械通气是多数急性病患者的标准治疗方法,但无创正压通气可成功用于治疗部分迅速逆转疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。无创通气可使用鼻面罩或口鼻面罩。压力支持通气最常用于NPPV,IPAP与EPAP的差值即压力支持水平。20 3.3.完全通气与部分通气完全通气与部分通气 完全通气支持 在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量，多需进行镇静，有时需用神经肌肉阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人。部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患轻中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人 21 通气模式通气模式 1.控制机械通气（CMV）2.辅助-控制通气（A/C）3.同步间歇指令控制通气（SIMV）4.压力支持通气（PSV）5.持续气道内正压通气（CPAP）6.压力控制通气（PCV）7.容量控制通气（VCV）8.无创正压通气模式（NPPV)22 1.1.控制机械通气（控制机械通气（CMVCMV）定义定义：CMVCMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（潮气量（VTVT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。承担或提供全部的呼吸功。CMVCMV应用指征应用指征：中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林巴利综合征吸（药物过量，格林巴利综合征););麻醉需要麻醉需要;重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等;心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS;ARDS;对呼吸阻力，顺应性，对呼吸阻力，顺应性，PEEPiPEEPi，呼吸功等进行测定时。，呼吸功等进行测定时。23 CMV CMV 的缺点：的缺点：CMVCMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMVCMV则抑制患者呼吸努力。则抑制患者呼吸努力。自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静剂和剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。CMVCMV时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制。完全由医生所控制。长期使用长期使用CMVCMV，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。吸机的撒离困难。应用应用 CMV CMV 时的监护：时的监护：吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）；呼出气潮气量（）；呼出气潮气量（EVEV）；酸碱平衡；）；酸碱平衡；患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。24 2 2、辅助、辅助/控制通气模式（控制通气模式（A/CA/C）定义定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。*CMV CMV 和和 A/C A/C 的差别：的差别：A/C A/C 模式时，患者自主呼吸能为模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。呼吸机感知，并产生呼吸。25 A/CA/C应用指征：应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完