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山东大学齐鲁医院（青岛） 医药卫生人员进修申请表 进修科目 进修期限 姓 名 选送单位 单位地址 邮 编 联系电话 填表日期 姓名 性别 年龄 照 片 民族 文化程度 政治面貌 职称 职务 健康状况 籍贯 执业资格 证书编号 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 工 作 经 历 起 止 年 月 工作单位名称 职务 本人政治表现 本人专业水平 外语水平 进修要求 选送单位意见 （公章） 年 月 日 意 见 接受单位 （公章） 年 月 日 鉴 定 学员自我鉴定 科室鉴定意见 科室负责人签名 年 月 日 考核成绩 领导意见 进修单位 （公章） 年 月 日 备 注