复杂性腹腔感染-关注外科问题.ppt

复杂性腹腔感染 关注外科问题 北京大学第三医院危重医学科北京大学第三医院危重医学科 朱朱 曦曦 内容 复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类 腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性 治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法 感染源控制感染源控制 复杂性腹腔感染定义复杂性腹腔感染定义 属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂复杂性腹腔感染包括：性腹腔感染包括：1）弥漫性或局限性化脓腹膜炎）弥漫性或局限性化脓腹膜炎 2）阑尾穿孔或周围脓肿）阑尾穿孔或周围脓肿 3）胃十二指肠穿孔（）胃十二指肠穿孔（24h内未手术）内未手术）4）外伤性小肠穿孔（）外伤性小肠穿孔（12h内未手术）内未手术）5）非外伤性小肠结肠穿孔）非外伤性小肠结肠穿孔 6）腹腔脓肿）腹腔脓肿 7）腹部手术后腹腔内感染）腹部手术后腹腔内感染 IAI分类 Intra-abdominal infection Healthcare acquired Community acquired uncomplicated complicated Postoprative Non-postoprative Healthcare acquired Localized（1 abcess）Diffuse（peritonitis）Primary peritonitis Secondary peritonitis Tertiary peritonitis Intra-abdominal infections are classified based on the circumstance of origin and the extent of infection Circumstance of origin Extent of infection 内容 复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类 腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性 治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法 感染源控制感染源控制 腹腔感染的流行病学 由感染原因致死的由感染原因致死的ICU患者中，患者中，IAI占第二位占第二位 IAI的病死率的病死率1%70%腹腔源性腹腔源性 severe sepsis 或或septic shock 的病的病死率约为死率约为2535%，最高可超过，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍倍 Barie PS,Hydo LJ,Shou J,Eachempati SR.Surg Infect 2006;7 Suppl 2:S7780 Garcia-Sabrido Jl,Tallado JM,Christou Nv,et al:Arch Surg 1988;123:152156 腹膜炎病原学与细菌学特性 通常发生在肝硬化腹水的人群通常发生在肝硬化腹水的人群 10 30%的人群发生腹腔感染的人群发生腹腔感染 肠源性致病菌大约占肠源性致病菌大约占2/3 E coli最常见最常见 Klebsiella pneumoniae S.pneumoniae Staphylococci Enterococci anaerobes 不常见：不常见：Microaerophilic 75%的需氧菌感染中合并有菌血症的需氧菌感染中合并有菌血症 原发性腹膜炎（原发性腹膜炎（Primary peritonitis）腹膜炎病原学与细菌学特性 继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致腹腔所致一般为内源性感染一般为内源性感染 胃肠道、泌尿生殖道完整性受损胃肠道、泌尿生殖道完整性受损 消化道穿孔消化道穿孔 吻合口破裂吻合口破裂 肠系膜血管疾病肠系膜血管疾病 胆道胆道 胰腺炎胰腺炎 Gooszen AW,et al.Br J Surg 2001;88:693697.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%腹膜炎病原学与细菌学特性 定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎腹膜炎 特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现 局灶性腹膜炎局灶性腹膜炎 延长的延长的Sepsis 持续或再发性持续或再发性 MODS MDR感染的可能性增加感染的可能性增加 腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和MDR 通常分离到的病原体通常分离到的病原体 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌肠球菌 念珠菌属念珠菌属 分离出的病原体致病力低分离出的病原体致病力低 病死率超过病死率超过 50%第三腹膜炎（第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染 CACA-IAI vs HAIAI vs HA-IAIIAI微生物学差异微生物学差异 Roehrborn A,Thomas L,Potreck O,et al.Clin Infect Dis 2001;33:15131519.常见病原菌小结 复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很大。内容 复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类 腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性 治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法 感染源控制感染源控制 复杂性IAI的管理程序 Initial diagnostic evaluation Fluid resustation Timing of initiation of antimicrobial therapy Appropriate intervention Microbiologic evaluation Management of complicated IAI Solomkin,et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.CID 2010;50(1):133-164.初始恰当经验性使用抗生素 外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。.初始恰当经验性使用抗生素 Outcome of patients with postoprative peritonitis found subsequently to receive inappropriate or appropriate therapy Montravers P,Gauzit R,Muller C,et al.Clin Infect Dis 1996;23:486494.初始恰当经验性使用抗生素 Sturkenboom MCJM,et al.Br J Clin Pharmacol 2005;60(4):438-443.初始不恰当使用抗生素增加了继发性初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用治疗失败的风险和费用 初始恰当经验性使用抗生素 联合抗需氧菌和厌氧联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率和残余脓肿的发生率 针对针对IAI危重患者危重患者 初始恰当抗生素应用初始恰当抗生素应用 hit hard and hit early 目标性更换抗生素目标性更换抗生素 降阶梯治疗降阶梯治疗靶向靶向 约约40%的腹膜炎发展为腹部的腹膜炎发展为腹部sepsis Plotkin l:Epidemiology of abdominal sepsis.vestn Khir Im I I Grek 2006;165:2326.Anaya DA,Nathens AB.Surg Infect 2003;4:355362.复杂性复杂性IAIIAI的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗 CACA-IAI(2010 IDSAIAI(2010 IDSA与与SISSIS指南指南)Single agent Imipenem-cilastatin Meropenem Doripenem Piperacillin-tazobactam Combination：+metronidazolea Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacin or Levofloxacin Solomkin,et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.CID 2010:50(1):133-164.定义危重定义危重IAI-高危或高疾病严重程度：高危或高疾病严重程度：严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态 复杂性复杂性IAIIAI的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗 HAHA-IAI(2010 IDSAIAI(2010 IDSA与与SISSIS指南指南)Solomkin,et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.CID 2010:50(1):133-164.综 上 当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反应，避免耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。内容 复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类 腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性 治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法 控制感染源控制感染源 控制感染源 清除感染组织，恢复清除感染组织，恢复GI解剖和功能解剖和功能 初次手术控制感染源不恰当将增加初次手术控制感染源不恰当将增加IAI的病死率的病死率 IAI并发感染性休克并发感染性休克 单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查 手术方式手术方式 腹部开放式（腹部开放式（open-abdomen）计划性再次剖腹探查（计划性再次剖腹探查（planned re-laparotomy）按需再次剖腹探查（按需再次剖腹探查（on-demand re-laparotomy