XX县区分级诊疗工作实施方案XX县区高血压、糖尿病分级诊疗工作实施方案根据XX省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见（赣府厅发（2023）82号）文件精神，结合我县实际，制定XX县区高血压、糖尿病分级诊疗工作实施方案。一、工作原那么和目标根据基层首诊、急慢分治、双向转诊和上下联动的原那么。逐步建立完善基层首诊、分级诊疗、双向转诊和康复管理的医疗效劳制度，标准化诊疗和管理率到达40%以上。模式管理完善后，逐步推广到其它病种。二、主要内容（一）标准双向转诊程序1.基层首诊。基层医疗机构承担患者的首诊工作，首诊医师为首诊责任人。2.患者上转。患者在基层医疗机构首诊后，经治医生确认需要转诊的，首诊医生填写双向转诊转出单，基层医疗机构审批盖章后，患者持上转单至县级医院就诊。在县级医院需要上转的疾病，由主治医生填写双向转诊书转出单，经医院分管领导审批盖章，并报县医保部门备案后，转往三级医院就诊。急诊住院的患者，可凭住院医疗机构疾病诊断书在一周内按程序补办转诊手续。3.患者下转。下转病人由上级医疗机构经治医生填写双向转诊回转单，审批盖章后直接下转。（二）严格双向转诊要求1.建立双向转诊机制。各医疗机构要制定双向转诊实施方案，制定合理、便捷的转诊流程和相关制度。2.医疗机构应设立双向转诊办理窗口，对外公布效劳，指定专人负责双向转诊手续办理工作。3.转诊条件。对转出患者按国家根本公共卫生效劳标准（2023年版）中的高血压、糖尿病患者管理效劳标准执行。转回患者应诊断明确、临床病情稳定、治疗方案确定。4.详细填写转诊单。基层医疗机构上转病人应提供前期所有诊疗信息，在下转患者时，县级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗方案提供给基层医疗机构。5.建立县级专科专家与基层医疗机构医师预约对接机制，患者转诊时由基层医师帮助预约。6.全程信息化管理。双向转诊的医疗机构均应做好患者转出、转入信息登记和汇总，并利用城乡居民健康档案、电子病历和远程医疗系统等信息化手段，统一管理患者就医信息。（三）推行责任医生签约效劳。强化基层医疗机构责任医生签约效劳，制定责任医生区域负责管理制度，与公共卫生效劳工作对接，建立糖尿病、高血压慢性病防治管理一体化体系。1.确定签约效劳对象范围。高血压、糖尿病慢性病患者为重点签约目标，重点人群签约率达60%以上，由基层医疗机构医生与辖区居民建立稳定的效劳关系，县级专业专家负责区域技术指导。2...
