地中海贫血的研究进展.ppt

地中海贫血诊断和治疗地中海贫血诊断和治疗的进展的进展 中山大学附属第二医院儿科中山大学附属第二医院儿科 李文益李文益 发病率发病率(含杂合子含杂合子)：全世界约1.5亿人携带血红蛋白病基因 全国：异常血红蛋白0.33%-地贫 2.64%-地贫 0.66%广东：-地贫 7.3%(9.64%)-地贫 1.833.36%(3.54%)广西：-地贫 14.9%继发性-地贫 遗传学遗传学 珠蛋白基因簇位于珠蛋白基因簇位于16号染色体上号染色体上 珠蛋白基因簇位于珠蛋白基因簇位于11号染色体上号染色体上 IVSI IVS 16号染色体号染色体 5 3 1 31 32 99 100 141 5 3 1 2 1 Kb 0 10 20 30 IVS IVS 11号染色体号染色体 5 3 1 30 31 104 105 146 5 3 2 G A 1 kb 0 10 20 30 40 50 60 缺失型缺失型-地贫地贫 全世界缺失型已达31种 其中4.2(左侧缺失)和3.7(右侧缺失)缺失型是遍布全世界的类型，其余突变则随地理和人群分布的不同而异。在我国，除上述二种缺失外，尚有SEA(缺失20kb)、THAI(缺失31kb)、FIL(缺失3034kb)和2.7等。非缺失型非缺失型-地贫地贫 目前已报道目前已报道42种种 包括启动子突变、剪接点突变、移码突包括启动子突变、剪接点突变、移码突变、无义突变、终止密码子突变、变、无义突变、终止密码子突变、核苷酸信号位点改变等核苷酸信号位点改变等 中国人非缺失型：中国人非缺失型：HbCS终止密码子突变终止密码子突变2 TAACAA HbQO 2 CD125(Lcu Pro)其他：其他：Hb Duan，Hb westmead,Hb Hekinan,HbH-CD30,HbH-CD31,HbH-CD59 获得性-地中海贫血 继发于恶性血液病/MDS 机制：acquired deletion of the-globin gene cluster limited to the neoplastic clone more commonly,inactivating somatic mutations of the trans-acting chromatin-associated factor ATRX,which cause dramatic down-regulation of-globin gene expression.-地贫地贫 以点突变为主，少数为缺失所致以点突变为主，少数为缺失所致 全世界报告突变类型全世界报告突变类型170，中国，中国28种种 中国常见类型：中国常见类型：(9省区检测资料省区检测资料)CD41-42(41.6%)、IVS-654(21.8%)CD17(18.0%)、TATA-nt-28(8.0%)CD71/72(+A)(3.9%)、TATA-29(1.2%)CD26(HbE)诊断诊断 临床表现 地贫：轻型常无临床症状或轻微贫血。重型患者在婴儿期出现慢性进行性贫血、轻度黄疸（间歇性）、肝脾肿大；常有发育不良和骨骼改变，出现地中海贫血面容。中间型多在幼儿期出现贫血，其症状比重型轻。地贫：静止型无临床症状，轻型常无临床症状或轻微贫血。中间型（HbH）多在幼儿期或以后出现贫血、黄疸、肝脾肿大；感染常使贫血加重甚至出现溶血危象。重型多出现死胎或胎儿水肿综合征。实验室检查实验室检查 血象：贫血为小细胞低色素性，MCV80fl，MCH28pg，MCHC32%。网织红细胞正常或增高。外周血细胞涂片染色示红细胞大小不等，中央浅染色区扩大，出现异型、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周小体等。地贫筛查：地贫筛查：地贫5项：溶血度（脆性），正常值：60%；HbF；Hb电泳：HbA2,HbH；红细胞形态（参见上）；ZPP，以排除缺铁性贫血 地贫6项：溶血度（脆性）；Hb电泳；HbF；HbA2；MHb；G6PD活性。-地贫的基因诊断地贫的基因诊断 缺失型：缺失型：Southern印迹杂交限制性酶谱分析法：主要用于较大片段缺失 PCR法：法：跨越断裂点的PCR扩增法(gap-PCR)：可诊断、区分 地贫1纯合子和杂合子 由gap-PCR衍生的多重PCR：一次PCR扩增能 够明确缺失突变形成的各种 地贫基因型 或临床类型。非缺失型非缺失型 Southern印迹杂交诊断法 PCR-酶解法：扩建酶切点法：PCR-ASO 其他方法：聚合酶链反应结合单链构象多态性分析（PCR-SSCP）和变性梯度凝胶电泳（DGGE）也曾用于 地贫点突变的基因分析，一般多用于点突变的研究而不是基因诊断和产前诊断。-地中海贫血的基因诊断地中海贫血的基因诊断 PCR结合ASO探针斑点杂交技术 扩增不应突变系统法（ARMS法）DNA芯片技术（DNA chip）反向点杂交（Reverse dot blot,RDB）-地贫的鉴别诊断地贫的鉴别诊断 与小细胞低色素性贫血的鉴别与小细胞低色素性贫血的鉴别 缺铁性贫血缺铁性贫血 感染或炎症性贫血感染或炎症性贫血 肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症 铁粒幼红细胞性贫血铁粒幼红细胞性贫血 铅中毒铅中毒 铜缺乏铜缺乏 先天性转铁蛋白缺乏症先天性转铁蛋白缺乏症 缺铁性贫血缺铁性贫血 多于多于6月月2岁发病，无家族史岁发病，无家族史 不当喂养史不当喂养史 无溶血证据，网织红无溶血证据，网织红N/SI、TS、SF TIBC、FEP 骨髓内、外铁减少骨髓内、外铁减少 慢性感染性贫血慢性感染性贫血 有感染、炎症史及相应临床表现有感染、炎症史及相应临床表现 贫血有时仅为小细胞性贫血有时仅为小细胞性 无溶血，网织红无溶血，网织红N/SI、TIBC、TS，SF、FEP 铁粒幼细胞铁粒幼细胞，外铁，外铁 铁粒幼红细胞性贫血铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效，个别病例母顽固贫血，铁剂治疗无效，个别病例母 系系 B6治疗有效治疗有效 无溶血，网织红无溶血，网织红N/BM、外铁、外铁，铁粒幼红，铁粒幼红，可见环状，可见环状 铁粒幼红细胞铁粒幼红细胞 SI、SF、FEP、TIBC N/肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症 发作性苍白，无力，咳嗽，痰中带血发作性苍白，无力，咳嗽，痰中带血 X线胸片肺野中可见网点状阴影线胸片肺野中可见网点状阴影 痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞 小细胞低色素性贫血，网织红小细胞低色素性贫血，网织红 SI、TS、TIBC SR 铅中毒铅中毒 红细胞中可见嗜碱性点彩红细胞中可见嗜碱性点彩 长骨长骨X线改变线改变 FEP 铜缺乏性贫血铜缺乏性贫血 脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少 浅表静脉扩浅表静脉扩 张，自发性骨折张，自发性骨折 精神障碍精神障碍 贫血、贫血、WBC，血铜蓝蛋白，血铜蓝蛋白 转铁蛋白缺乏症转铁蛋白缺乏症 自幼自幼 贫血，贫血，1岁时贫血严重岁时贫血严重 肝脾轻度大，铁剂治疗无效肝脾轻度大，铁剂治疗无效 网织红网织红，BM内、外铁内、外铁 SI、TIBC、TS、SF 其他：其他：Coombs 阴性自溶阴性自溶 *地中海贫血的预防地中海贫血的预防 人群普查人群普查 遗传咨询遗传咨询 产前诊断产前诊断 治治 疗疗 红细胞输注和去铁治疗红细胞输注和去铁治疗 本疗法仍是最基本治疗方法本疗法仍是最基本治疗方法 高、中量输血配合铁螯合剂高、中量输血配合铁螯合剂 能活到成年并达到正常人的生活能力能活到成年并达到正常人的生活能力 缺点：缺点：需终身治疗，费用昂贵需终身治疗，费用昂贵 易出现输血副反应，尤其是输血传染病等易出现输血副反应，尤其是输血传染病等 红细胞输注红细胞输注 低量输血法：目前已不用此法低量输血法：目前已不用此法 中量输血法中量输血法(moderate transfusion)维持输血之前的维持输血之前的Hb浓度浓度90105g/L 高量输血法高量输血法(hypertransfusion):维持输血前维持输血前Hb100g/L 超量输血法超量输血法(supertransfusion)：维持输血前维持输血前Hb120 g/L 红细胞输注红细胞输注 每次输浓缩红细胞每次输浓缩红细胞1020ml/kg,每每24周周1次次 使输注后使输注后Hb浓度达浓度达130135g/L 无论何种方法，每次输注之后无论何种方法，每次输注之后Hb不能超过不能超过 150g/L 浓缩红细胞输注速度应浓缩红细胞输注速度应45ml/（kg h）重度贫血者输注的速度应更慢重度贫血者输注的速度应更慢2ml/kg h）去铁治疗去铁治疗 铁螯合剂铁螯合剂 去铁胺去铁胺(deferoxamine,DFO)过早使用（岁）可产生骨骼畸形、生长过早使用（岁）可产生骨骼畸形、生长抑制等副作用，在规则输血年或输红细胞抑制等副作用，在规则输血年或输红细胞1020单位之后进行铁负荷的评估单位之后进行铁负荷的评估 铁负荷的评估方法：铁负荷的评估方法：测定血清铁蛋白测定血清铁蛋白(SF),简便可行，但影响因简便可行，但影响因 素素 较多；较多；肝穿刺后测定肝组织的铁含量，此法较准确肝穿刺后测定肝组织的铁含量，此法较准确,但属损伤性检查，一般医院难于实行；但属损伤性检查，一般医院难于实行；影像学方法如影像学方法如MRI，此法虽简便但准确度，此法虽简便但准确度 不够且费用高不够且费用高 如有铁超负荷，则开始使用铁螯合剂如有铁超负荷，则开始使用铁螯合剂(3.2mg/g干肝组织或血清铁蛋白干肝组织或血清铁蛋白 DFO剂量剂量 2060mg/kg.d，每周应用，每周应用56天天 长期应用以控制铁蛋白在长期应用以控制铁蛋白在10002000g/L 之间为之间为 理想，采用连续皮下注射理想，采用连续皮下注射12小时，小时，或持续静脉滴注或持续静脉滴注812小时等方法小时等方法 缺点是使用较麻烦缺点是使用较麻烦,病儿依从性差，如使用病儿依从性差，如使用 不当不当(铁负荷轻而用大剂量铁负荷轻而用大剂量DFO）,可致白可致白 内障、听力丧失、长骨生长障碍等副内障、听力丧失、长骨生长障碍等副 作用作用 口服铁螯合剂口服铁螯合剂 deferiprone(L1)化学名羟基吡啶化学名羟基吡啶1，二齿状分子结构，二齿状分子结构 以以3:1与与Fe3+结合，结合效率差些结合，结合效率差些 吸收快，迅速转化成活性形式，排泄快吸收快，迅速转化成活性形式，排泄快 1984年临床实验，年临床实验，1995年上市年上市(卬度卬度)常用量常用量75mg/kg.d 短期疗效较差，长期疗效仍有争议短期疗效较差，长期疗效仍有争议 副作用：关节痛、副作用：关节痛、(常见常见)粒细胞减少粒细胞减少(严重严重)、锌缺乏、胃肠反应、肝功能异常锌缺乏、胃肠反应、肝功能异常 ICL670 三齿状分子结构三氮唑化合物三齿状分子结构三氮唑化合物 以以2:1与与Fe 3+结合结合 吸收快，在血循环中存活几小时吸收快，在血循环中存活几小时 效果为效果为DFO的的5倍，倍，L1的的10倍倍 剂量剂量20mg/kg.d 副作用：胃肠反应，皮疹。肝肾功能无影副作用：胃肠反应，皮疹。肝肾功能无影响。动物实验肾小管上皮细胞有改变响。动物实验肾小管上皮细胞有改变(非铁非铁超负荷超负荷)造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCT）是目前能够根治重型是目前能够根治重型地贫的一种治疗方地贫的一种治疗方法法 HSCT分为骨髓移植分为骨髓移植(BMT)、脐血移植、脐血移植(UCBT)和外周血干细胞移植（和外周血干细胞移植（PBSCT）胎儿期予胎儿期予HSCT:宫内造血干细胞移植宫内造血干细胞移植(IUSCT)BMT治疗重型治疗重型地贫地贫 1982年首例成功年首例成功 至今全世界应用已达至今全世界应用已达1000余例余例 长期生存率达长期生存率达80 供体来源困难，费用昂贵血供体来源困难，费用昂贵血 UCBT治疗重型治疗重型地贫地贫 1989年首例年首例UCBT治疗范可尼贫血成功治疗范可尼贫血成功 1995年泰国治疗年泰国治疗HbE地贫获得成功地贫