复杂性双胎胎儿诊治规范.ppt

妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 熊熊 钰钰 复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院 病例病例 张张*，2424岁，岁，G1P0G1P0，孕，孕3232周，恶性、呕吐周，恶性、呕吐4 4月余，月余，胆红素升高胆红素升高2 2月余，加重一周入院月余，加重一周入院 可能的疾病？可能的疾病？怎么问诊？怎么问诊？做什么检查？做什么检查？怎么治疗？怎么治疗？病毒性肝炎病毒性肝炎 是由多种是由多种肝炎病毒肝炎病毒引起、以肝实质引起、以肝实质细细胞变性坏死胞变性坏死为主要病变的一组为主要病变的一组传染病传染病。分型：分型：HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV、HGVHGV、和、和TTVTTV 危害最严重的传染病之一危害最严重的传染病之一 孕妇肝病和黄疸最常见的病因孕妇肝病和黄疸最常见的病因 发病率发病率 0.80.817.8%17.8%死亡率高死亡率高 妊娠合并重症肝炎病死率妊娠合并重症肝炎病死率60%60%妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化 肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变 肝功能（孕晚期）肝功能（孕晚期）约约50%50%血清总蛋白血清总蛋白60g/L40%40%母婴传播途径：母婴传播途径：宫内感染宫内感染 产时感染产时感染 主要途径主要途径 40406060 产后感染产后感染 母乳母乳 唾液唾液 HCVHCV 妊娠晚期患病妊娠晚期患病2/32/3传染传染1/31/3成慢性成慢性 HDVHDV 可与可与HBVHBV同时或重叠感染同时或重叠感染 传染途径类似，传染率低传染途径类似，传染率低 叠加易成重症叠加易成重症 HEV HEV 通过粪口传播，有病例报道孕妇感染易成通过粪口传播，有病例报道孕妇感染易成重症重症 TTV 己肝己肝 输血传播病毒引起的肝炎输血传播病毒引起的肝炎 HGV 庚型肝炎，母婴传播率庚型肝炎，母婴传播率33%33%传播途径：输血传播、静脉注射毒品传播途径：输血传播、静脉注射毒品 诊断诊断 与非孕期相同，但困难与非孕期相同，但困难 病史病史 接触史接触史 输血史输血史 临床表现临床表现 消化系统症状消化系统症状 黄疸黄疸 肝肿大、肝区叩击痛肝肿大、肝区叩击痛 （妊娠晚期）（妊娠晚期）实验室检查实验室检查 肝功能肝功能 转氨酶、胆红素、凝血酶原时间转氨酶、胆红素、凝血酶原时间 血清病原学血清病原学 HAV HAV HAVHAV-IgMIgM（第（第1w1w）HBV HBV 抗抗HBcHBc-IgMIgM、HBVHBV-DNADNA HCV HCV HCVHCV-RNARNA（PCR)PCR)HDV HDV HDVHDV-IgM IgM HEV HEV HEVHEV-IgMIgM 影像学检查：影像学检查：B B超、超、MRIMRI 类型判定类型判定 急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 重症肝炎重症肝炎 妊娠合并重症肝炎诊断要点妊娠合并重症肝炎诊断要点 消化道症状严重消化道症状严重 血清总胆红素血清总胆红素171umol/L，或，或黄疸迅速加深黄疸迅速加深 出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置离，白球倒置 凝血功能障碍凝血功能障碍 迅速出现肝性脑病表现迅速出现肝性脑病表现 出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭 鉴别诊断鉴别诊断 ICP ICP 妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（AFLPAFLP）HELLPHELLP综合征综合征 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害 治疗治疗 妊娠期轻症肝炎妊娠期轻症肝炎 同非孕期同非孕期 注意休息，加强营养注意休息，加强营养 饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪 保肝治疗保肝治疗 有黄疸者按重症有黄疸者按重症 避免肝损害药物避免肝损害药物 预防感染预防感染 妊娠期重症肝炎（一）妊娠期重症肝炎（一）保肝治疗保肝治疗 高血糖素胰岛素葡萄糖高血糖素胰岛素葡萄糖 白蛋白、新鲜血浆白蛋白、新鲜血浆 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 预防及治疗肝性脑病预防及治疗肝性脑病 控制血氨控制血氨 低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸 保持大便通畅，肠道菌群（保持大便通畅，肠道菌群（大肠杆菌）大肠杆菌）注意脑水肿注意脑水肿 妊娠期重症肝炎（二）妊娠期重症肝炎（二）防治凝血功能障碍防治凝血功能障碍 补充凝血因子补充凝血因子 DICDIC时酌情使用时酌情使用肝素肝素 产前产前4h4h至产后至产后12h12h禁用禁用 并发肾衰竭的处理并发肾衰竭的处理 急性肾衰急性肾衰 严格控制入水量严格控制入水量 利尿剂利尿剂 改善肾血流改善肾血流 多巴胺多巴胺 6546542 2 防止高血钾防止高血钾 产科的处理（一）产科的处理（一）妊娠早期妊娠早期 急性（轻症）急性（轻症）继续继续 慢活肝慢活肝 终止终止 妊娠中、晚期妊娠中、晚期 避免终止妊娠，避免手术、药物避免终止妊娠，避免手术、药物 加强胎儿监护，防治妊高症加强胎儿监护，防治妊高症 避免妊娠逾期或过期避免妊娠逾期或过期 产科的处理（二）产科的处理（二）分娩期分娩期 分娩前肌注分娩前肌注Vit KVit K1 1，备新鲜血，备新鲜血 防止滞产，缩短第二产程防止滞产，缩短第二产程 防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂 重症肝炎控制重症肝炎控制24h24h后终止妊娠后终止妊娠剖宫产剖宫产 产褥期产褥期 抗生素防治感染抗生素防治感染 新生儿新生儿 主动、被动、主动、被动、联合免疫联合免疫 哺乳哺乳 争议争议 不宜不宜 大三阳，母乳大三阳，母乳HBVHBV-DNA(+)DNA(+)预防预防 切断传播途径切断传播途径 加强围生期保健加强围生期保健 孕期监护，肝功能、病毒血清学检查孕期监护，肝功能、病毒血清学检查 甲肝甲肝 接触接触7 7日内日内 丙球丙球 乙肝乙肝 孕妇密切接触者被动免疫主动免疫孕妇密切接触者被动免疫主动免疫 乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止产伤、新生儿损伤、羊水吸乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入入 丙肝丙肝 减少医源性感染减少医源性感染 被动免疫被动免疫 贫贫 血血 生理性贫血生理性贫血 病理性贫血病理性贫血 贫血对妊娠的影响贫血对妊娠的影响 对孕妇的影响对孕妇的影响 心肌缺氧心肌缺氧贫血性心脏病贫血性心脏病 胎盘缺氧胎盘缺氧妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 失血耐受性失血耐受性 失血性休克失血性休克 抵抗力抵抗力感染感染 对胎儿的影响对胎儿的影响 胎盘氧分胎盘氧分 营养物不足营养物不足 重症重症 FGR 胎儿窘迫胎儿窘迫 早产早产 死胎死胎 诊断标准诊断标准 血红蛋白血红蛋白（g/L)血细胞比容血细胞比容 红细胞计数红细胞计数(1012/L)WHO 110 0.33 我国我国 100 0.3 60 重度重度 60 红细胞形态分类红细胞形态分类 类型类型 常见疾病常见疾病 大细胞性贫血大细胞性贫血 巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血 正常细胞性贫血正常细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血（Iron deficiency anemia,IDAIron deficiency anemia,IDA）最常见最常见 上海上海 孕孕3月以上月以上 2/3 体内贮铁耗尽体内贮铁耗尽 缺铁性缺铁性RBC生成生成 IDA IDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种铁异常，是血红素合成异常中的一种 病因病因 需求增加需求增加 孕期需铁孕期需铁1000mg1000mg 每日需铁每日需铁4mg4mg 每日饮食吸收每日饮食吸收1 11.5mg1.5mg 摄入不足摄入不足 偏食偏食 吸收障碍吸收障碍 妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、手术妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、手术等等 丢失过多丢失过多 失血失血 诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 贫血表现贫血表现 乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促 组织缺铁表现组织缺铁表现 精神行为异常、体力耐力下降、发甲精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎枯燥、口腔炎 缺铁原发病表现缺铁原发病表现 消化道出血、肠道寄生虫感染、溶消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血血 实验室检查实验室检查 血象血象 Hb1Hb11 10g/L,RBC 3.5 0g/L,RBC 3.5 10101212/L,Hct0.3/L,Hct0.33 3,MCV80fl,MCHC32%MCV80fl,MCHC32%WBCWBC、BPCBPC正常或减低正常或减低 血清铁血清铁 血清铁血清铁5.3764.44 64.44 mol/Lmol/L 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15%15%骨髓象骨髓象 增生活跃或明显活跃，以红系为主增生活跃或明显活跃，以红系为主 治疗治疗 病因治疗病因治疗 补充铁剂补充铁剂 口服为主，肌注、静脉滴注口服为主，肌注、静脉滴注 5 510d,2w,2m,310d,2w,2m,36m6m 输血输血 Hb60g/L Hb60g/L 接近预产期或短期内需剖宫产接近预产期或短期内需剖宫产 少量多次少量多次 产科处理产科处理 产时产时 临产后备血，临产后备血，Vit k1Vit k1、Vit CVit C 防止产程过长，宫缩剂防止产程过长，宫缩剂 及时输血及时输血 产后产后 预防感染预防感染 预防预防 妊娠前治疗原发病，增加铁贮备妊娠前治疗原发病，增加铁贮备 孕期加强营养孕期加强营养 孕期常规补充铁剂孕期常规补充铁剂 产前检查早期诊断产前检查早期诊断 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 idiopathic thrombocytopenic purpura,ITPidiopathic thrombocytopenic purpura,ITP 是一组是一组免疫介导免疫介导的的血小板过度破坏血小板过度破坏所致的所致的出血性出血性疾病疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。病病 因因 感染感染 不明不明 免疫因素免疫因素 血小板膜糖蛋白特异性抗体血小板膜糖蛋白特异性抗体 50507070 自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏 脾脾 抗体产生抗体产生 血小板破坏血小板破坏 其他因素其他因素 雌激素雌激素 急性型急性型 慢性型慢性型 妊娠对妊娠对ITPITP的影响的影响 妊娠有使妊娠有使稳定型稳定型ITPITP复发复发及使及使活动型活动型患者病患者病情情加重加重的倾向的倾向 妊娠妊娠不影响不影响ITPITP的的病程及预后病程及预后 ITPITP对妊娠的影响对妊娠的影响 孕妇孕妇 出血问题出血问题 尤尤其是其是BPC50BPC5010109 9/L/L 分娩中分娩中 颅内出血、产颅内出血、产道裂伤出血及血肿道裂伤出血及血肿 产后出血产后出血 自然流产率自然流产率 母婴死亡率母婴死亡率 胎儿及新生儿胎儿及新生儿 一过性血小板减少一过性血小板减少 胎儿死亡率胎儿死亡率 临床表现临床表现 皮肤粘膜出血、内脏出血皮肤粘膜出血、内脏出血 月经过多月经过多 贫血贫血 诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 骨髓骨髓 巨核细胞正常或巨核细胞正常或 成熟型成熟型BPCBPC 血小板血小板100*109/L 血小板抗体（）血小板抗体（）鉴别诊断鉴别诊断 再障性贫血再障性贫血 药物性血小板减少药物性血小板减少 HELLPHELLP综合征综合征 遗传性血小板减少遗传性血小板减少 HUSHUS（溶血性尿毒症综合征）（溶血性尿毒症综合征）