围手术期高血压病例——张萍.ppt

病 例 报 告 南开医院南开医院 心内二科心内二科 张萍张萍 急性胆囊炎、胆囊结石患者急性胆囊炎、胆囊结石患者 围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 病情简介病情简介 患者刘患者刘XXXX，男，男，7979岁岁 主诉：主诉：右上腹痛、发热右上腹痛、发热5 5天天 现病史：现病史：患者于入院前患者于入院前5 5天进食过多油腻食物后突感右上腹天进食过多油腻食物后突感右上腹部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐，呕吐，3 3-4 4次次/日，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。日，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，来我院急诊，拟于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，来我院急诊，拟行手术入院。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠行手术入院。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠佳，尿量减少，大便如常。佳，尿量减少，大便如常。病情简介病情简介 既往史：既往史：冠心病、心律失常、房颤病史冠心病、心律失常、房颤病史6 6年，高血压病史年，高血压病史8 8年，血压最高达年，血压最高达200/105mmHg200/105mmHg，曾服“福辛普利，曾服“福辛普利10mg QD10mg QD”降”降压，后因干咳，改为服“硝苯地平缓释片压，后因干咳，改为服“硝苯地平缓释片 10mg BID10mg BID”，血”，血压控制在压控制在160/90mmHg160/90mmHg左右，近左右，近5 5天自行停药。天自行停药。否认“肝炎、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。个人史：个人史：吸烟史吸烟史3030余年，余年，2020支支/日，无饮酒史。日，无饮酒史。家族史：家族史：父亲患“冠心病”，母亲患“高血压病”。父亲患“冠心病”，母亲患“高血压病”。体检体检 基本生命体征：基本生命体征：T T：3838.5 50 0 C C BPBP：200200/120120mmHgmmHg R R:2020次次/分分 查体：查体：神清神清，平卧位平卧位，急性病容急性病容，全身浅表淋巴结未触及全身浅表淋巴结未触及肿大肿大，未见肝掌未见肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣，皮肤皮肤、巩膜无黄染巩膜无黄染。双肺呼吸音双肺呼吸音粗粗，未闻干未闻干湿性啰音湿性啰音，心界不大心界不大，HRHR：120120140140次次/分分，律律绝对不齐绝对不齐，心音强弱不等心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音各瓣膜听诊区未闻杂音，未闻及未闻及心包摩擦音心包摩擦音。腹平软腹平软，无腹壁静脉曲张无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显右上腹压痛明显，无反跳痛无反跳痛、肌紧张肌紧张，未扪及包块未扪及包块。肝肝、脾肋下未触及脾肋下未触及，MurphysMurphys征征（+），肝区叩击痛肝区叩击痛（+），移动性浊音移动性浊音（-），肠鸣音正常肠鸣音正常。双下肢水肿双下肢水肿（+）。生理反射存在生理反射存在，病理反射病理反射未引出未引出。实验室检查实验室检查 血常规血常规：WBC 16.1WBC 16.110109 9/L/L，GR%91.3GR%91.3 Hb 122g/LHb 122g/L，RBC 4.0RBC 4.010101212/L/L，PLT 200PLT 20010109 9/L/L 肝肾功能：肝肾功能：BUN BUN 9.879.87ummol/Lummol/L ，Cr Cr 105105ummol/Lummol/L ALT 33.0U/L ALT 33.0U/L TBIL 11.2umol/LTBIL 11.2umol/L，DBIL 5.1umol/LDBIL 5.1umol/L 电解质：电解质：K 3.4K 3.4 mmol/Lmmol/L 随机血糖：随机血糖：7.57.5mmol/Lmmol/L 心肌酶：心肌酶：未见异常。未见异常。BNPBNP：120pg/ml120pg/ml 血脂：血脂：TC 6.14mmol/LTC 6.14mmol/LTG 2.79mmol/LTG 2.79mmol/LLDLLDL-C 3.54mmol/LC 3.54mmol/L 凝血功能、尿便常规、血尿淀粉酶：凝血功能、尿便常规、血尿淀粉酶：未见异常。未见异常。腹部超声：腹部超声：胆囊结石，胆囊增大，胆囊内胆汁淤胆囊结石，胆囊增大，胆囊内胆汁淤积，周围少量积液。胆囊大小：积，周围少量积液。胆囊大小：11.511.5*5.4cm5.4cm，囊，囊壁厚径：壁厚径：0.4cm0.4cm，胆总管直径：，胆总管直径：0.7cm0.7cm 胸片：胸片：心、肺、膈未见明显异常。心、肺、膈未见明显异常。心电图：心电图：房颤，房颤，STST-T T异常。异常。超声心动图：超声心动图：左房扩大，左室肥厚，舒张功能减低。左房扩大，左室肥厚，舒张功能减低。左房左房 42mm 左室左室 53mm 左室后壁左室后壁12mm 室间隔室间隔 13mm MON-SL-0030-0511-0512 LVEF：64%初步诊断初步诊断 1 1 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆囊结石胆囊结石 2 2 高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 3 3 冠心病冠心病 心律失常心律失常 房颤房颤 心功能心功能IIII级（级（NYHANYHA）4 4 高脂血症高脂血症 5 5 电解质紊乱电解质紊乱 术前评估术前评估 有无手术指征？有无手术指征？yes yes 手术时机？急症手术时机？急症yes yes 择期择期nono 明确高血压的原因明确高血压的原因 明确高血压的分级、心血管风险分层明确高血压的分级、心血管风险分层 综合评价患者手术承受能力综合评价患者手术承受能力 心血管医师、手术人员和麻醉师制定合心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案理可行的手术与麻醉方案 高血压原因高血压原因 既往有高血压既往有高血压 自行停药自行停药 疼痛疼痛 紧张、焦虑、失眠紧张、焦虑、失眠 感染急性期感染急性期 心动过速心动过速 级别级别 收收 缩缩 压压（mmHgmmHg）舒舒 张张 压压 （mmHgmmHg）正常血压正常血压 120120 和和 8080 正常高值正常高值 120120139139 和和/或或 80808989 高血压高血压 140140 和和/或或 9090 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159 和和/或或 90909999 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179 和和/或或 100100109109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180 和和/或或 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140 和和 9090 该患者该患者血压分级？血压分级？该患者血压该患者血压200/120200/120mmHg，考虑，考虑 3级高血压级高血压 血压水平的定义和分级 该患者该患者危危险分层？险分层？该患者为高血压3级且有3个危险因素，1个靶器官损害，危险分层考虑为极高危极高危 年龄年龄55岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 早发心血管家族史早发心血管家族史 肥胖肥胖 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 颈动脉增厚、斑块颈动脉增厚、斑块 肾功能受损肾功能受损 脑血管病脑血管病 心脏病肾脏病心脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病 分层 低危低危 中危中危 高危高危 极高危极高危 分分层层项项目目(1)高血压1级且无其他危险因素危险因素(1)高血压2 级 或(2)高血压 1 级伴危险危险因素因素1-2个 (1)高血压 3 级 或(2)高血压1级或2级伴危险因危险因素素3个或(3)靶器官损害靶器官损害或(4)临床疾患临床疾患（1）高血压3级同时有1种以上危险危险因素因素或靶器靶器官损伤官损伤或（2）高血压13级有并存临床疾患临床疾患 术前综合评估 -心血管危险因素临床预示 高危高危 中危中危 低危低危 1.近期心肌梗死病史近期心肌梗死病史(7METs 7METs：良好；：良好；4 4-7METs7METs：中等；：中等；4METs5%心脏意外危险发生心脏意外危险发生率率5%心脏意外危险发心脏意外危险发生率生率1/21/2肺野，肺野，HRHR：130130150150次次/分分，律绝对不齐，心音强弱不等，律绝对不齐，心音强弱不等，satO2satO2：85%85%诊疗思路诊疗思路 高血压急症高血压急症 诱发诱发急性左心衰！急性左心衰！再发高血压的原因再发高血压的原因 合并急性心衰，药物选择？合并急性心衰，药物选择？高血压的原因高血压的原因 输液过多、过快，导致容量过多输液过多、过快，导致容量过多 麻醉因素麻醉因素 手术类型：腹腔手术易发手术类型：腹腔手术易发 既往高血压史既往高血压史 紧张、焦虑、烦躁紧张、焦虑、烦躁 低氧血症低氧血症 治疗经过治疗经过 去除诱因：限液、强心、利尿，吗啡，面罩吸氧去除诱因：限液、强心、利尿，吗啡，面罩吸氧 2424小时以内：硝普钠静脉泵入，小时以内：硝普钠静脉泵入，3030-6060分钟后血分钟后血压降至压降至180/110 mmHg180/110 mmHg左右，喘憋较前缓解，肺内左右，喘憋较前缓解，肺内湿罗减少，湿罗减少，satO2:98%satO2:98%，4 4-6 6小时后血压降低至小时后血压降低至150150-160/90160/90-100mmHg100mmHg 2424-4848小时：加服厄贝沙坦氢氯噻嗪小时：加服厄贝沙坦氢氯噻嗪1 1片片 qdqd，硝，硝普钠逐渐减量，血压监测在普钠逐渐减量，血压监测在160/100mmHg160/100mmHg左右左右 3 3-4 4天：停用硝普钠，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪天：停用硝普钠，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪1 1片片qdqd，血压监测在，血压监测在150/90mmHg150/90mmHg左右左右 药物选择药物选择硝普钠硝普钠 1.机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷 2.2.适应症：可用于急性左心衰、围手术期高血压。适应症：可用于急性左心衰、围手术期高血压。3.3.使用方法：起始以使用方法：起始以0.25ug0.25ug-0.5ug/kg/min0.5ug/kg/min速率静滴，每速率静滴，每隔隔1 1-2min2min增加剂量，直至增加剂量，直至10ug/kg/min10ug/kg/min。4.4.起效时间：立即。起效时间：立即。5.5.持续时间：持续时间：1 1-2min2min。6.6.注意事项：注意避光。每注意事项：注意避光。每6 6-8h8h应更换新鲜配液。应更换新鲜配液。中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010推荐推荐 ARBARB高血压治疗高血压治疗八大适应症八大适应症 ARBARB八大适应症包括：八大适应症包括：中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2011;19:7012011;19:701-743743 高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 高血压合并糖尿病肾病高血压合并糖尿病肾病 高血压合并微量白蛋白尿高血压合并微量白蛋白尿/蛋白尿蛋白尿 高血压合并代谢综合征高血压合并代谢综合征 高血压患者心房颤动预防高血压患者心房颤动预防 高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚 ACEIACEI诱发咳嗽不能耐受诱发咳嗽不能耐受 高血压合并冠心病高血压合并冠心病 安博诺安博诺 双重排钠扩血管，双重排钠扩血管，协同增效强效降压协同增效强效降压 孙宁玲主编孙宁玲主编 .高血压治疗学高血压治疗学.北京北京;人民卫生出版社人民卫生出版社:2009:2009 随访 出院情况：出院情况：术后术后8 8天，天，BPBP：140/90mmHgmmHg，HR控制在70bpm左右，肺内啰音消失，双下肢水肿消退 出院用药：拜阿司匹林拜阿司匹林100mg qd100mg qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯