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四川省
儿童
先天性
心脏病
定点
救治
登记表
四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表
编号:
患儿姓名
性别
出生年月
监护人姓名
与患儿关系
联系电话
参保(合)地
县(市、区)
城镇基本医疗保险(新农合)证号
患儿身份证号码(或户口本编号)
患儿家庭详细住址:
家庭状况:
初步诊断(病种名称):
患儿(或监护人)是否同意治疗: 患儿(或监护人)签字:
年 月 日
县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门审核意见(盖章):
参保(合)地县级民政部门部门审核意见(盖章):
定额付费标准
(万元)
定点医疗机构垫付资金
(万元)
出院诊断:
科主任(签字):
年 月 日
定点医院(盖章):
年 月 日
注:1、此表一式四份,分别由涉及的相关部门填写,患儿家长(监护人)、县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门、民政部门和定点医院各存一份。
2、家庭状况指:城镇低保家庭、城市低收入家庭、城镇一般家庭,农村低保家庭、农村贫困家庭或农村一般家庭。
3、患儿家长(监护人)请注意妥善保管此表。
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