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四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表.doc
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四川省 儿童 先天性 心脏病 定点 救治 登记表
四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表 编号: 患儿姓名   性别 出生年月 监护人姓名   与患儿关系   联系电话  参保(合)地 县(市、区) 城镇基本医疗保险(新农合)证号 患儿身份证号码(或户口本编号) 患儿家庭详细住址: 家庭状况: 初步诊断(病种名称): 患儿(或监护人)是否同意治疗: 患儿(或监护人)签字: 年 月 日 县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门审核意见(盖章): 参保(合)地县级民政部门部门审核意见(盖章): 定额付费标准 (万元) 定点医疗机构垫付资金 (万元) 出院诊断: 科主任(签字): 年 月 日 定点医院(盖章): 年 月 日 注:1、此表一式四份,分别由涉及的相关部门填写,患儿家长(监护人)、县级城镇基本医疗保险(新农合)管理部门、民政部门和定点医院各存一份。 2、家庭状况指:城镇低保家庭、城市低收入家庭、城镇一般家庭,农村低保家庭、农村贫困家庭或农村一般家庭。 3、患儿家长(监护人)请注意妥善保管此表。 - 3 -

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