外踝及腓骨下段手术入路.docx

概述 外侧切口是大多数外侧骨折的标准入路 如果外踝需要放置外侧钢板，切口应该稍靠前或靠后，这样钢板就不会直接位于切口下方。 如果计划放置后方钢板，切口稍靠后，这样能减少软组织切开。 如果需要暴露下胫腓前联合，或计划从前向后打一颗拉力螺钉（Chaput损伤），切口需略微靠前。 从近端开始，沿腓骨作10－15cm切口。如有需要，向外踝尖的远侧前方微弧形延长2cm，增加暴露和减少张力。   浅层外科解剖 解剖平面间于第三腓骨肌前和腓骨长短肌后。图示长切口，可用于下胫腓联合以上骨折。 处理受损软组织很重要。只能在软组织条件好的情况下使用小牵引器。用保护缝合牵引是一种安全的方法。 注意事项 注意不要损伤腓浅神经。它非常靠近切口的前方，特别是在近端的位置。在更靠前的切口中，必须识别并予以保护。在解剖后方时，要小心不要损伤隐静脉和腓肠神经。     深层外科解剖 剥离骨折部位骨膜。为了减少血供破坏，只掀起需要暴露骨折部位的骨膜。如作太多不必要的骨膜剥离，只会减少骨的血供。 如果确实需要扩大解剖范围，尽量紧贴骨膜，以免破坏腓动脉终末分支。   骨折部位已暴露，在复位前应清理干净。   近端延长 如果骨折向近端延伸，切口也可向近端延伸。 解剖平面是相同的，但是要特别注意保护腓浅神经。在这种情况下应先找出并保护该神经。   扩展到胫骨远端外侧面（Volkmann损伤） 选择1：有限暴露 通常任何大的Volkmann折块（此处Volkmann损失指后踝骨折，非前臂缺血性肌挛缩）都可以间接复位并用拉力螺钉从前向后固定。当间接复位达不到解剖复位时，采用有限后外侧暴露来复位和固定折块。 根据需要，可在平行腓骨远端后缘的位置切开筋膜，避免损伤腓侧肌腱腱鞘。 向背侧牵开腓骨肌和肌腱，便可直接进入胫骨远端后外侧缘。 暴露骨折并有限地掀起骨膜，以作后方的胫骨后折块的复位。   选择2：扩大暴露 如有限暴露不足以复位和固定大的Volkmann’s 三角折块，或者是需要使用防滑钢板，在腓骨肌后方和屈拇长肌边缘切开筋膜。 注意后方的腓肠神经。 向前牵引腓骨肌并向后牵引屈拇长肌和跟腱。 暴露胫骨后表面。 暴露骨折，并有限地掀起骨膜，以作后方的胫骨后折块的复位。