外科知识点.doc

绪轮 分五类： 损伤：如肝脾破裂、骨折、烧伤 外科感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎 肿瘤：如肝癌、结直肠癌、肾癌、骨肉瘤 畸形：先天性如先心病、后天性如烧伤瘢痕、小儿麻痹后遗症 其他性质：器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石，甲亢 第一章外科无菌术和手术的基本操作 在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。 无菌术：运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规范及管理制度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施 伤口细菌的来源：1病人、医务人员2鼻咽部3手术室空气 灭菌：杀灭一切微生物 手术器械、物品、敷料的消毒法和灭菌法 1高压蒸汽灭菌法 蒸汽压力15-——20 1b/in时，温度121——126度，维持30分钟，可杀灭包括芽孢在内的一切细菌，物品可保留2周 注意事项: ①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm； ②放入灭菌器内的包裹，不要排得过密； ③包内和包外各贴一条灭菌指示带； ④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝； ⑤瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气； ⑥已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错； ⑦要有专人负责。 2煮沸法 适用于金属器械、玻璃、及橡胶类等物品 注意事项： ①物品必须完全浸没在水中，才能达到灭菌目的； ②橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可取出，以免煮沸过久影响质量； ③玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯； ④灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间； ⑤煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。 3消毒法 药液浸泡消毒法 锐利器械、内腔镜等不宜热力，可浸泡消毒。 2——2.5%碘用于皮肤消毒，涂抹后用70%酒精拖碘2次，面部、会阴、供皮区、小儿皮肤以及黏膜等禁用 1：1000新洁尔灭溶液，浸泡30分钟，多用于刀片、剪刀、缝针消毒，药液宜每周换1次 4清洁、保管和处理 手术人员和手术区的准备 一、 手术人员术前准备 一般准备 换手术室准备的衣裤和靴，戴好口罩和帽子 受臂消毒法 消毒后，还要戴消毒手套和穿手术衣 若前一手书、若前一手术为污染手术，连续手术时需重新洗手，戴消毒手套和穿手术衣如用干手套，应先穿手术衣，后戴消毒手套，如用湿手套，则相反 肥皂洗手法 洗：清洗手、臂至肘上10厘米 刷：先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上6厘米，后用清水冲净，冲洗时保持肘关节于最低位，3遍共10分钟 擦：用无菌巾擦干双手及臂 泡：双手泡于70%酒精或新洁尔灭溶液5分钟，双手上举至干后穿手术衣、戴消毒手套 二病人手术区的准备：消毒与铺巾 先用汽油或乙醚擦皮肤上的油脂或胶布残迹，然后用2.5——3%碘擦皮肤，干后，用70%酒精将碘擦净两次。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器，一般用1：1000新洁尔灭溶液消毒。植皮时，供皮区可只用酒精 注意事项： 1擦药时，由手术区中心向四周擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则应自四周擦向感染伤口或肛门， 2消毒范围包括手术切口周围15厘米的区域 手术进行中的无菌原则 1戴消毒手套和穿手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是 有菌区，同样手术台边缘以下的布单，也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边缘外的器械，不准再用 2手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌的地方应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。 3手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，应先退后一步，转过身，背对背转到另一位置。术后应检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内 切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，仅显露手术切口。作手术切口以及缝合皮肤前，需用70%酒精再擦皮肤一次，切空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，参观者不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。减少污染机会 切开：理想切口、手术执刀法 分离：锐性与钝性 止血：结扎、电凝、填塞 打结：方、外科结 缝合:内翻、外翻，注意事项 用30分钟即可杀灭所有病菌。敷料类需30—45分钟，金属类器械需15分钟，瓶装溶液类需20—40分钟，而橡胶类灭菌，在104.0—107.9千帕，121摄氏度时，15分钟即够。 1煮沸灭菌法：在100摄氏度的沸水中，维持二十分钟可杀死一般细菌，维持1—2小时能杀灭芽孢细菌。若水中加入碳酸氢钠成为百分之二的碱性溶液，沸点将提到105摄氏度，灭菌时间可缩短十分钟，并能防止金属器械生锈。 操作中注意： ① 仅用于金属器械，搪瓷，玻璃及橡胶类物品灭菌，利器经煮沸变钝，内窥镜等易损坏不宜采用。 ②灭菌的物体必须全部浸于水下，玻璃类用纱布包如（注射器拔出内芯），从冷水煮起，以防骤热破裂，橡胶，丝线类应于水沸腾后放入，经15分钟取出以免影响质量 2火烧灭菌法 （一） 化学消毒液灭菌法：1阳离子表面活性消毒剂 2百分制70酒精 3络合碘 4醛类制剂 5环氧乙烷（氧化乙烯） 手术人员的准备： 1更换着装并清洁洗手 2手臂消毒 洗手：肥皂洗手法：反复洗刷三遍，共约十分钟。 泡手：酒精，洗比泰，开汞，酒精每周过滤一次，并参兑百分之95酒精以保持百分之70的浓度，洗必泰每筒仅浸泡40人次，升汞也应按时更换 （二） 穿手术衣与戴手套 （三） 手术人员的职责与位置 3 病人手术区皮肤的准备 （一） 手术体位 （二） 手术区皮肤消毒：传统上多用碘酒，酒精消毒法，浸透百分之2。5—3碘酊，手术区向周围顺序涂擦一遍,待碘液蒸干后，改用浸有百分之70的酒精的纱布块按同步法涂擦两遍脱碘。对感染伤口或肛门手术区消毒，则应从周边逐渐向伤口或肝门外反复涂擦，以免细菌污染。皮肤区消毒范围要求至少距手术切口15厘米以上。 （三） 手术区皮肤铺巾：第一助手未穿手术衣时的铺巾顺序依次为对侧，上边，下边，近侧。已穿手术衣时的铺巾顺序依次为近侧，对侧，上边，下边。仁两侧与足端部位垂下超过手术台30厘米 五手术进行的无菌原则 （一） 常用手术器械与缝线 （二） 手术的基本操作（1）切开（2）剥离（3）止血①压迫止血②钳夹止血③贯穿缝扎止血④其他止血法（4）打结（5）剪线（6）缝合：缝合方法分为单纯，内翻，外翻三类（7）引流 1被动引流法 ① 乳胶片适宜于皮下及浅表脓肿的引流，1—2天后拔除。 ②油纱布，多用于深部脓肿的止血或引流，术后三天首次换药拔除，以后每次换药均更换 ② 烟卷引流条，主要用于较深部位和腹腔引流，每次换药时需转动1—2圈，并拔出少许剪短，术后三天左右完全拔除。 ④乳胶管，借助重力以及引流部位与大气压差，将积郁的气，血，脓排除。 2主动引流法，多用双套管维持负压吸引，借助外负压装置主动将积血等吸出，引流速度快，广泛用于腹内大手术。 第二节 手术基本操作技术 一 手术前准备 （一） 心里准备 （二） 一般准备: 1改善全身情况 2皮肤准备 3胃肠准备 4药物过敏试验 5适应性训练 （三） 特殊准备：大肠手术前5—7日改低渣饮食，术前2日进全流，并用缓泻剂和肠道杀虫剂，术前1日禁食、接受输液，手术前晚、术日清肠 第三节 围手术期处理 概 念 手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和麻醉具有创伤性，甚至引起新陈代谢反应，接受手术的病人，难免会有不同程度的心理压力。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进康复。围手术期应从病人决定手术治疗开始。术前期可能短至数分钟，也可能是数周，以查清复杂病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的身体条件，以便更安全的耐受手术。手术后采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快的恢复生理功能，促进病人早日康复。 一．术前准备 按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种： （1） 急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血 （2）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术） （3）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术） （一）、一般准备 1、心理准备　病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他们的同意和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。 2、生理准备 （1）为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。 （2）输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。 （3）：预防感染：如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术前用抗菌素。 （4）热量、蛋白质和维生素补充：手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄入不足，影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。 （5）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，1～2日开始，流质低渣饮食，口服抗菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。 （6）手术前夜用镇静剂，避免经期手术。术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿 （二）、特殊准备： 1、营养不良：营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定值在30～35g/l，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于30g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。 2、脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般＜1%，心脏手术为2～5%近期脑卒中者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3、心血管病：病人血压160mmHg/100mmHg以下不必特殊处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。 对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级：1级0---5分，2级6---12分，3级13---25分，4级≥26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术。 4、肺功能障碍 　术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；PaO2<8.0kPa(60mmHg)和Paco2>6.0kPa(45mmHg),围手术期肺并发症可能增加，作相应的处理再实施手术。 5、肾疾病　　麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 6、糖尿病 　糖尿病人实施手术，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。 (1)仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 (2)口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2－3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜。 (3)平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。 (4)伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后动