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基本外科主治医师629问 01 外科创伤 1，什么是清创术？ 清创术是将开放污染的伤口经过伤口清洁后变为接近无菌的伤口，从而为伤口闭合与深层组织修复创造条件。 清创一般应争取在伤后8小时内进行，原则上伤口处理越早、越细致、彻底，效果越好。 3．清创后如何掌握伤口缝合？有几种类型？ 清创后伤口缝合有三种方式：一期缝合、延迟缝合、不缝合。 5 伤口愈合有几种类型？ 一期愈合：系指组织缺损由原来性质的细胞来修复，以恢复原有的结构与功能。 二期愈合：（癫痕愈合）指某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，而由其他性质的细胞，即通过纤维组织增生来代替，故又称为“癫痕愈合”。 7何谓挤压伤与挤压综合征？其主要的病理生理改变有哪些？ 压伤是指肌肉丰富的部位较长时间受重力压迫或挤压后所造成的复杂而严重的创伤。在挤压伤的基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高钾血症等为特点的急性肾功能衰竭时称为“挤压综合征”（crushing syndrome）。 9．挤压综合征的主要临床表现与诊断要点是什么？ 低血容量休克。 肌红蛋白尿与急性肾功能衰竭。 代谢性酸中毒及高血钾症。 贫血、出血倾向，重者可发生DIC。 11．怎样治疗挤压综合征？ 补液： 碱化尿液/利尿/防治水中毒/防治高血钾，纠正代谢性酸中毒 血液净化/抗感染治疗 12．机体创伤后高代谢的应激反应有哪些特点？ 导致创伤后高代谢反应的主要原因是神经内分泌反应及细胞因子作用的共同结果。 应激状态下，下丘脑一垂体－肾上腺素轴过度兴奋，使一些内分泌激素如儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，而胰岛素下降及胰岛素阻抗出现等； 脂类调节因子：血小板激活因子（PAF）、前列腺素PGE2、血栓素A2（TXA2）和白三烯B4（LTB4）等。创伤后，单核巨噬细胞系统激活，致热源释放增加，作用于膜磷脂l花生四烯酸系统。通过环氧化酶途径合成前列腺素增多，后者作用于中枢神经系统，可控制体温，调节垂体激素释放，参与调节肾上腺皮质激素合成和儿茶酚肢的释放 细胞因子类：TNF、IL-1、6和淋巴因子等，其中TNF可能起着重要的启动作用。 16 机体在严重创伤应激时应如何掌握营养支持？ 支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成； 减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40～50％非蛋白质热量由脂肪提供 每日蛋白质供给高于一般病人，每日约为2.5g/kg； 降低提供的非蛋白质热量，每日 145kJ/kg，热量：氮量＝418KJ：1gN。 休克的病理生理： 1. 循环的变化： 􀁺 血容量减少 􀁺 心功能障碍 􀁺 血液分布变化 􀁺 微循环障碍： 微循环收缩期 微循环扩展期那个 微循环衰竭期 2. 代谢变化 3. 肾血流↓→醛固酮↑→ 4. 内脏器官继发损害： 休克的一般监测“ 1. 血压2. 脉氯3. 尿量4. 精神状态5. 肢体体温、色泽 休克的特殊监测 1. 中心静脉压2. 肺动脉楔压3. 心排出量和心脏指数 4. 动脉血气分析5. 动脉乳酸测定6. DIC指标测定 MODS的发病基础： 1. 严重损伤2. 脓毒血症3. 严重的急腹症 4. 心跳呼吸骤停复苏后 二 外科感染 17 什么叫外科感染？ 􀁺 需要手术治疗的感染性疾病和发生于创伤、手术、器械检查或插管后并发的感染。包括： 􀁺 一般感染： 如疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿等。 􀁺 特异性感染：如破伤风、气性坏疽等 􀁺 发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染： 如伤口化脓伤口蜂窝组织炎等。 􀁺 手术后在远离伤口部位的感染：如隔下脓肿、盆腔脓肿等。 􀁺 在器械检查或插管后发生的感染。 18．外科感染具有哪些特点？ 􀁺 大部分由几种细菌引起 􀁺 明显而突出的局部症状。 􀁺 病变比较集中在某个局部，病变常是器质性的 􀁺 发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘫痕组织，并影响功能。 19 什么叫非特异性感染？其临床特征是什么？ 即化脓性感染或称作一般感染。其特征是同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，而不同的致病菌又可引起同一种疾病。其临床上的共同特征是红、肿、热、痛和功能障碍。 20．什么是特异性感染？ 由一种细菌引起的某一种特定性的感染称为特异性感染。 如结核病、破伤风、气性坏疽等。 21 怎么区分外科急性感染、慢性感染及亚急性感染？ 病程在3周以内者称为急性感染，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间称为亚急性感染。 22．什么叫条件性感染？ 又称为机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力低下，乘机侵人而引起的感染。 23．什么叫疖？ 􀁺 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染称为疖。 􀁺 出现以毛囊为中心的圆锥形隆起，局部红、肿、热、痛。2－3日后，肿块中央出现黄白色脓头，一般无全身症状。 􀁺 感染较著时区域淋巴结肿大、疼痛。 􀁺 发生在血液丰富部位的疖， 25．为什么面、唇、其部疖有畏寒、发热、头痛等症状？ 所谓面部危险三角区，系面部静脉的回流区域，而面静脉的特点是静脉瓣膜很少或缺如，故感染可沿面静脉逆行扩散，经内毗静脉和眼静脉侵人颅内，发生严重的海绵状静脉窦炎。 27．什么叫痈？ 􀁺 金黄色葡萄球菌等侵人多个毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染叫做痈。多个疖融合而成的亦称为痈。痈常发生在厚韧皮肤处，如颈项和背部，分别俗称“对口疮”和“搭背”。 􀁺 早期出现酱红色炎症浸润区，高出皮面，与正常皮肤界限不清； 􀁺 接着出现多个散在的粟粒状脓栓，从中央开始慢慢液化脱出，状似蜂窝，患处剧痛。 􀁺 病人常有轻度寒战、发热、全身不适。 􀁺 易并发淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。 31．什么叫急性蜂窝组织炎？ 􀁺 皮下、筋膜下或肌间隙蜂窝组织的急性化脓性感染称为急性蜂窝组织炎。 􀁺 致病菌多为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌和厌氧菌。 􀁺 溶血性链球菌引起的急性蜂窝组织炎由于链激酶和透明质酸酶的作用病变扩展迅速，能引起败血症。 􀁺 由葡萄球菌引起的蜂窝组织炎则比较容易局限为脓肿。 34．什么叫丹毒？ 􀁺 皮肤及其网状淋巴管的急性炎症称为丹毒。 􀁺 致病菌以溶血性链球菌为主，多从体表小伤口或足癣病灶处侵人，如发生于面部和下肢。 35 丹毒有哪些临床症状？ 􀁺 起病急，常有头痛、畏寒、高热。 􀁺 下肢或面部出现片状玫瑰色皮损，界限清楚，以手指轻压，红色即可消褪，抬起手指； 红色迅速恢复。皮损向四周蔓延，边缘隆起，中央部脱屑，呈棕黄色。病人自觉患部灼痛。区域淋巴结常肿大疼痛。 􀁺 白细胞计数增多。 􀁺 反复发作的丹毒有时可造成橡皮肿。婴儿、老年体弱者易并发败血症、肺炎。 37．急性淋巴管炎和急性淋巴结炎的诊断要点是什么？ 􀁺 急性淋巴管炎表现为肢体上一条或数条红线向近侧延伸，有压痛。 􀁺 所属淋巴结常肿大、疼痛，表示淋巴结亦有急性炎症。 􀁺 早期发炎的淋巴结有压痛，可以推动，后期可粘连成块，甚至发红、水肿。 􀁺 仔细检查，常可发现肢端有皮肤破损或手、足癣继发感染。 􀁺 严重者，可有发热、头痛、乏力等全身症状。白细胞计数增多。 39．什么叫脓肿？ 急性感染后，组织或器官内组织坏死、液化后形成局限性脓液聚集，并有一完整脓腔壁者，叫做脓肿。 53 什么是败血征： 细菌进入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起全身症状。 59．什么g4革兰染色阳性细菌败血症？ 􀁺 一般无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 􀁺 面色潮红，四肢温暖，常有皮疹及消化道症状。 􀁺 可出现转移性脓肿。 􀁺 易井发心肌炎，发生休克较晚 􀁺 病人多呈请妄和昏迷状态。 61．何谓革兰阴性杆菌败血症？ 􀁺 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等→→→败血症称为革兰阴性杆菌败血症。 􀁺 多以突发寒战为初发症状，呈间歇性发热，严重时体温不升，或低于正常。 􀁺 有时白细胞计数增多不明显或反而减少。 􀁺 休克发生早，持续时间长。 􀁺 患者四肢厥冷，出现发纶，少尿或无尿 􀁺 多无转移性脓肿。 66．引起破伤风的毒素主要有哪些？ 破伤风杆菌产生的外毒素有神经毒素（又称痉挛毒素）和溶血毒素。 􀁺 神经毒素：是主要的外毒素，是引起肌肉紧张和痉挛的直接原因。侵犯脊髓前角的运动神经细胞，再累及脑干和中枢神经系统。它能与神经节苷脂结合，封闭脊髓抑制性突触，阻止其释放抑制冲动的传递介质，使上下神经元之间正常的抑制性冲动受阻，形成中枢性超常反射而致骨骼肌痉挛。 􀁺 溶血毒素。对氧和热均敏感，能溶解红细胞，引起局部组织坏死和心肌损害。 67．破伤风在临床上有哪些表现？ 􀁺 前驱症状无特征性，主要表现为肌肉紧张和酸痛。以张口不便为特点。 􀁺 发病后的典型临床表现是肌肉紧张强烈收缩。最先发生在嚼肌，以后顺序为面、颈项、背腹、四肢、隔和肋间肌。病人起始感咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧咬，面部呈苦笑面容，身体呈角弓反张状，四肢呈屈膝、弯肘和半握拳姿态。 􀁺 任何轻微的外界刺激均可诱发阵发性痉挛。 􀁺 发病时病人的神志始终清楚，感觉也无异常。 􀁺 病程一般3－4周，自第二周起症状逐渐缓解。 68．破伤风的主要并发症有田些？ 破伤风的主要并发症是本病的主要死亡原因。主要包括： 􀁺 肺不张和肺炎 􀁺 窒息 􀁺 循环衰竭： 􀁺 酸中毒： 􀁺 肌肉断裂和骨折，尿储留。 69 如何治疗破伤凤？ 􀁺 镇静剂：首选安定、合氯醛。 􀁺 气管切开： 􀁺 在麻醉师的配合和控制呼吸的条件下应用肌肉松弛剂： 􀁺 出现高热时可用氢化考的松每日p－3（Xha；心动过速、多汗者，给予心得安每次10－20mp肌注。血压升高时给予利血平每次l－Zms肌注。昏迷有脑水肿者，给予脱水剂。 病因治疗 􀁺 抗毒素：皮试阴性后即可给予破伤风抗毒素（TAT）4万～8万U加人500－l000毫升葡萄糖溶液中静脉缓滴。皮试阳性者则采用脱敏法注射。由于抗毒素浓度可维持7－17天，故不必重复用药。 􀁺 抗生素：一般采用青霉素每日80万一120万U，灭滴灵lgl日 􀁺 伤口处理 伤口未愈合者需在应用镇静剂和TAT后彻底扩创，术后不宜采用缝合或包扎，伤口外敷3％双氧水或l：5000高锰酸钾溶液。 􀁺 防治并发症 痉挛发作时要保护病人以防舌咬伤或骨折等。 70．什么是气性坏植？ 􀁺 产气荚膜梭菌为主的多种梭菌所引起的大面积肌肉坏死，故又称梭菌性肌坏死，是一种迅速发展的严重急性感染。 􀁺 伤口剧痛进行性加重，其程度超出一般的伤口，服用止痛药无效。 􀁺 伤口周围出现皮下捻发音。 􀁺 伤口软组织肿胀，进行性加重。 􀁺 伤口恶臭。 􀁺 迅速出现软组织坏死，伤口周围皮肤发亮、苍白，很快转为紫红色，最后变成灰黑色，出现大小不等的水泡，并从伤口中流出恶臭的浆液性或血性液体。 􀁺 体温不高，而脉搏却很快，提示毒血症的出现。 􀁺 患者表情淡漠、神志恍腐、烦躁不安、握妄，最后出现多器官脏器衰竭。 实验检查可见贫血，伤口的分泌物中能找到革兰阳性的短粗杆菌。 72．如何治疗气性坏疽？ 􀁺 立即敞开伤口，切除无生机的肌肉，伤口用大量3％过氧化氢溶液冲洗，经常更换敷料。 􀁺 应用抗生素，病菌对青霉素和甲硝哩 􀁺 高压氧治疗。􀁺 对症和支持治疗。 􀁺 隔离措施。将病人隔离，所用敷料一律焚毁，将病人用过的一切衣物和器材均单独收集，进行消毒。 73 什么叫坏死性筋膜炎？ 􀁺 坏死性筋膜炎是一种以广泛而迅速的皮肤、皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，伴有全身症状。 􀁺 多伴有全身或局部免疫功能损害。 􀁺 多发生在皮肤微小创伤或手术后。 􀁺 早期