咯血与呕血.ppt

河南大学淮河临床学院河南大学淮河临床学院 孙玉华孙玉华 咯咯 血血 （HemoptysisHemoptysis ）教学目的教学目的 掌握咯血的发生机制掌握咯血的发生机制 掌握咯血的临床表现掌握咯血的临床表现 掌握咯血的问诊要点掌握咯血的问诊要点 重点及难点 问诊要点 咯血和呕血的鉴别 定 义 咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉以下呼吸是指喉及喉以下呼吸道任何道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排出者排出者 喉喉 咯血与其它部位出血的鉴别 1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部 2.2.呕血呕血 喉喉 咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 反应反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 没有没有 有有 出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 病因与发病机制 支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症 支 气 管 肺 癌 肺部疾病：肺结核肺结核 肺肺 炎炎 心血管疾病：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 白血病白血病 血友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 发 病 机 制 支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜 2.2.病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高 3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 肺 部 疾 病 1.1.毛细血管通毛细血管通 透性增高透性增高 2.2.小血管破裂小血管破裂 3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 心 血 管 疾 病 1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂管破裂 2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 咯 血 量 的 估 计 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内 中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100100-500ml500ml 大量咯血：大量咯血：500ml500ml为大咯血为大咯血 咯 血 的 颜 色 1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿肺脓肿 2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 颜 色 4.4.砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.6.脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌 伴 随 症 状 1.1.发热发热 2.2.胸痛胸痛 3.3.呛咳呛咳 问 诊 要 点 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随症状伴随症状 思思 考考 题题 怎样鉴别咯血与呕血？怎样鉴别咯血与呕血？咯血的问诊要点？咯血的问诊要点？咯血的常见病因咯血的常见病因?呕血(hematemesis)重点：常见病因、临床表现和诊断方法。定义：上消化道疾病（屈氏韧带以上）或 全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。一、病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等。大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。3、急性胃粘膜出血：急性糜烂性胃炎：酗酒、药 急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等。4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道石、胆管 癌等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间，出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb)；出血多、时间短：鲜红色。二、临床表现 3、病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。(1)出血量出血量占循环血量占循环血量10%-20%（800-1000ml）急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；(2)出血量出血量占循环血量占循环血量20%-30%（1000ml），除上述症状外，出现失血性休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血压90/60mmHg或低于原来血压的25%；血常规：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反应出血程度，而应根据心率、血压来判断。4、上消化道出血后病人常有便意，大便可为血便，也可为正常便，可因失血而昏倒。1、上腹痛：中青年人，慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性，多见于消化性溃疡。2、肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。3、黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍的疾病。三、伴随症状 5、头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6、其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜出血。1、首先确诊是否呕血，应注意排除鼻咽部出血和咯血。2、鉴别呕血与咯血(见表)。3、呕血的诱因，有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。4、呕血的颜色 5、呕血的量 可供作为估计出血量的参考，五、诊断和问诊要点 6、患者的一般情况：有否口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等症状；有否晕厥或昏倒等。7、过去有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。