危重病人评估与早期识别.ppt

LOREM IPSUM DOLOR 重症患者的评价和早期重症患者的评价和早期识别识别 疾病按轻重程度的分类疾病按轻重程度的分类 普通疾病普通疾病 诊治模式-要求按一定的顺序来进行，病史+查体+辅助检查=初步诊断治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。危重疾病危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。潜在危重病潜在危重病就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测 挑战挑战（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从政治和全局的角度认识危重病 怎样判断和认识危重疾病？怎样判断和认识危重疾病？（一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 1.一般外观（看上去“好”或“不好”）2.生命体征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）-即生命八征 1.一般外观一般外观 一般情况 发育 营养 体位 其他 2.生命体征生命体征 体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）体温体温 体温是反映病情变化的体温是反映病情变化的综合指标，综合指标，能引起体温异能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以病情有直接关系，甚至可以直接反映直接反映病人病变的病人病变的严重程度和预后。同时严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）的原因（如中暑）心率心率 是反映心血管功能状态的是反映心血管功能状态的最敏感最敏感指标之一，指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上上逐渐增快逐渐增快，可能提示存在，可能提示存在循环血量循环血量不足。一般不足。一般心率加快发生在心率加快发生在血压未降低之前血压未降低之前，且且早于早于中心中心静脉压（静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将）的变化。因此，有人认为将心率与心率与血压血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。更有临床意义。脉搏脉搏 呼吸异常呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的呼吸频率的异常和呼吸幅度的异常和呼吸幅度的改变。改变。病人呼吸频率异常减慢病人呼吸频率异常减慢(24次次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。呼吸幅呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停呼如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。呼吸频率：呼吸频率：正常成人正常成人 1010-18bpm18bpm 呼吸呼吸 血压血压 动脉血压是最常用动脉血压是最常用、最容易测量的生最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。脏等；重者能直接导致病人死亡。血压血压 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。神志（C）瞳孔（瞳孔（A）正常直径正常直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。尿量（尿量（U U）正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。衰竭。皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸黄疸所致；所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。从辅助检查（监测）量化危重症的程度从辅助检查（监测）量化危重症的程度 脉搏血氧饱和度和动脉血气分析脉搏血氧饱和度和动脉血气分析 乳酸监测乳酸监测 床旁床旁X X线及超声检查线及超声检查 血液分析（常规、生化、凝血机制等）血液分析（常规、生化、凝血机制等）动脉血气监测动脉血气监测 动脉血气分析动脉血气分析是监测呼吸衰竭和机械通气效果的是监测呼吸衰竭和机械通气效果的重要指标，重要指标，通过血气分析可以：通过血气分析可以：判断血液氧合状态，指导呼吸机判断血液氧合状态，指导呼吸机参数参数的设置和调节的设置和调节 确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征指征 为判断和分析病情尤其是为判断和分析病情尤其是肺部情况肺部情况提供依据提供依据 确定确定脱离脱离呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征 了解有无酸碱平衡紊乱及类了解有无酸碱平衡紊乱及类型型 乳酸监测乳酸监测 乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达60%90%。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中价值凸现。危重症的评分系统危重症的评分系统 重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）、急诊潜在危重病评分、APACHE II、TISS；多脏器功能障碍病情评分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分如Ranson，Ramsay等，改良早期危险评分（改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）项目 0分 1分 2分 3分 收缩压 mmHg 101-199 81-100 200 或71-80 70 心率 bpm 51-100 41-50 或101-110 40 或111-129 130 呼吸 次/分 9-14 15-20 21-29 或9 30 体温C 35-38.4 35 或 38.5 意识状态 警醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应 即死的指征即死的指征 脉搏脉搏 (b/min)(b/min)血压血压 (mmHg)(mmHg)呼吸呼吸(b/min)(b/min)气道气道 微弱或触不到微弱或触不到 测不到测不到 不规则不规则 级喉梗阻级喉梗阻 40180180 双吸气双吸气 长吸气长吸气 点头样点头样 紫绀紫绀 极烦躁极烦躁 生命征异常生命征异常 致命性指征致命性指征 脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)903030-40;940;4141；36 意识意识 嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄 尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h 氧饱合度氧饱合度 90%90%氧分压氧饱合度关系 PaO2正常值:100-0.33年龄5 低氧血症 氧饱合度监测氧饱合度监测 血氧分压血氧分压(mmHg)(mmHg)血氧饱合度血氧饱合度 接近接近60 90%90%5050 80%80%4040 70%70%总结总结 正确、及时识别和评价重症病人和“潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是临床医生一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，也可以最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有十分成熟的重症病人早期病情严重程度的评价系统，更无适用于“潜在危重病”识别系统或评分方法。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和“感觉”，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法。因此建立一种适合于重症和“潜在危重病”病情评价方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间