市医保局2023年工作要点.docx

市医保局2023年工作要点 2023年是党的二十大召开之年，也是实施“十四五〞规划承上启下的关键一年，做好各项工作，意义重大。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会精神，深刻认识“两个确立〞的决定性意义，增强“四个意识〞、坚决“四个自信〞、做到“两个维护〞，弘扬伟大建党精神，按照市委、市政府和辽宁省医疗保障局工作部署，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，笃行不怠、守正创新，不断深化医疗保障制度改革，加快医疗保障事业高质量开展，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。 一、以党的政治建设统领医疗保障工作 深入贯彻新时代党的建设总要求，聚焦迎接学习宣传贯彻党的二十大这根主线，加强党对医疗保障工作的全面领导，切实把坚持“两个确立〞、做到“两个维护〞贯彻到各项工作中。强化党的创新理论武装，教育引导党员干部自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚决信仰者、忠实实践者。加强领导班子和干部队伍建设，强化重实干、重实绩、重担当的选人用人导向，健全培养选拔优秀年轻干部常态化工作机制。加强医疗保障系统干部队伍建设，不断提高政治把握能力、调查研究能力、联系群众能力。坚持大抓党建、大抓基层，持续深化党建引领基层建设，推动基层党组织全面过硬。深入推进全面从严治党“两个责任〞落实，严格纠治“四风〞，密切关注苗头性、倾向性、潜在性问题，推动中央八项规定精神及其实施细那么落地生根。 二、落实医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴相衔接政策 落实XX市稳固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案，稳固脱贫攻坚成果，与实施乡村振兴战略有效衔接。落实分类救助帮扶政策，全面覆盖乡村振兴部门认定的各类贫困群众，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测和常态化帮扶救助工作。 三、建立健全我市职工医保门诊共济保障机制 出台XX市建立健全职工门诊共济保障机制实施方案，改革职工根本医疗保险个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，合理确定职工门诊统筹起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高职工医保门诊统筹保障水平。 四、积极落实国家、省医疗保障待遇清单制度 根据国家医疗保障待遇清单（2023年版）辽宁省医疗保障待遇清单（2023年版），执行根本支付范围和标准，在待遇清单规定的权限和范围内科学合理确定待遇水平，逐步清理标准与待遇清单制度不相符的政策措施，并与国家、省政策平稳衔接。 五、健全统一标准的医疗救助制度 制定XX市健全重特大疾病医疗保险和救助制度方法，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立健全救助对象及时精准识别机制，完善重点救助对象医疗费用救助机制，增强医疗救助托底保障功能，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。 六、建立健全与根本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险制度 制定XX市普惠型健康保险制度实施方案，鼓励商业保险机构开发与根本医疗保险相衔接的普惠型商业健康补充医疗保险产品，更好覆盖根本医疗保险不予支付的费用。加强根本医疗保险与商业健康险信息、效劳资源共享，进一步推进医疗保险和商业保险一站式结算。 七、持续推进全民参保方案 落实参保缴费政策，打通政策堵点，释放政策红利。根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，合理确定年度参保扩面目标，实施精准参保扩面。加强参保政策宣传，优化参保缴费效劳，提高参保效劳便利性，促进应保尽保。 八、全面深化医保支付方式改革 制定XX市DIP支付方式改革三年（2023-2024年）行动方案XX市根本医疗保险住院定点医疗机构日间手术和日住院医保支付工作试点方案“医共体〞总额付费实施方案，在全市住院定点医疗机构中建立日间手术、日住院医保支付管理制度，开展DIP支付方式改革国家示范点和示范医院创立活动，完善经办和定点医疗机构信息化建设，提高结算清单质量。开展医保工程支付标准省试点工作，统一医疗效劳工程目录、药品目录、耗材目录支付标准。做好定点医疗机构2023年DIP年终结算、总结评估及2023年预结算等工作，最大程度发挥医疗保障效能，形成可复制、可推广的XX效应。 九、完善异地就医结算机制 将异地就医直接结算工作，纳入市县（区）政府绩效考核。建立异地就医结算管理规程，完善转诊手工结算收卷、审核、费用支付和结果通知制度。标准定点转诊医疗机构管理，压实医疗机构信息化备案责任，提高直接结算率。实施异地就医结算信息化、智能化审核，提高工作效率和准确率。做好异地住院、异地门诊购药和异地慢性病联网就医工作，增加本市开通门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构数量，营造良好的营商环境。 十、强化医保“两定〞机构协议管理 加强市医疗保障事务中心和分中心协议管理部门建设，明确职责、明确任务，完善制度、建立规程，持续贯彻落实国家医疗保障局第2号令、第3号令规定，不断强化医保协议管理工作。按要求持续做好全市定点医药机构医保协议签订及档案建立工作，建立定点医药机构、医保效劳工程电子档案。组织对定点医药机构强化考核，将考核结果与协议签订挂钩，建立定点医药机构“能进能出〞的动态管理制度。 十一、开展两个“示范〞建设活动 在全市定点医疗机构中开展医疗保障示范医院建设活动，以建设示范医院为契机，标准全市定点医疗机构医保效劳行为；在全市定点住院医疗机构中开展DIP付费改革示范医院创立活动，标准落实DIP支付方式改革各项要求。通过两个“示范〞创立活动，全力优化医保领域便民效劳，打造医疗保障效劳品牌，进一步提高医疗保障管理水平，加强医保、医药和医疗的衔接，协同推进医疗机构配套改革，激发医疗机构标准行为、控制本钱、合理收治患者的内生动力。要做到整体推进有力、制度标准标准、运行模式向好、改革成效显著。 十二、做好医疗保障标准化工作 持续动态维护我市15项医保信息业务编码，落实医保药品、耗材、医疗效劳工程库及国家医保信息业务编码标准数据库中的医保系统单位、医药机构、医保系统工作人员、医保医师、医保护士、医保药师等的编码实时更新工作，推进我市医保管理工作标准化、标准化。全面落实国家、省下发的根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，及时更新医保医用耗材分类代码数据库、医保药品分类代码数据库和医疗效劳工程分类代码数据库，积极组织开展谈判药品落地监测工作，将执行情况纳入协议管理和考核范围。 十三、持续加大基金监管力度 压实工作责任，推行日常“网格化〞监督与稽核，实现监管“无死角〞“无盲点〞，鼓励乡镇（街道）基层管理者、卫生计生监督协管员和医保社会监督员参与网格监督，确保实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。聚焦重点领域，建立风险分级管控和隐患排查双预防机制，不断提升医保行政执法能力。 十四、强化基金监管制度建设 健全完善医保部门主导、多部门参与的基金监管部门协同机制，加快推进智能监控，建立健全医保信用管理制度，标准举报线索办理和奖励机制，建立基金监管应急处置机制，以问题为导向开展专项整治行动，逐步扩大监管领域。 十五、提升医保基金监管效能 按照国家医疗保障局全国医疗保障基金监管示范建设实施方案，在全市开展国家医疗保障基金监管示范市创立活动，推进医保基金监管法治化、专业化、标准化、信息化，全面提升我市的医保基金监管效能，优化营商环境。 十六、深化药品与医用耗材集中采购机制改革 执行第六、第七批国家组织药品集中带量采购中选结果。落实国家和省际联盟组织的各类医用耗材集中带量采购工作，加强国家组织药品和医用耗材集中采购和使用日常监测，落实药品集中带量采购医保资金结余留用政策，做好短缺药品保供稳价工作。 十七、建立健全医疗效劳价格动态调整机制 支持中医药传承创新开展，对局部中医类医疗效劳工程最高限价进行调整。加强新增医疗效劳工程价格管理，鼓励临床新技术应用，做好新增医疗效劳工程及价格审核工作，实行参照工程报备管理。做好医疗效劳价格培训与医疗效劳价格动态调整数据测算、报送工作。 十八、持续推进医疗保障信息化建设 持续推进医保信息平台建设，完善信息平台各项功能，继续做好编码贯标、HIS接口改造、目录更新、数据清洗工作。全面推进网络平安等级保护工作，加强内外网平安隔离，严禁医保专网接入互联网，根本建成根底强、技术优、制度全、责任明、管理严的医疗保障网络平安和数据平安保护工作体制机制。依法依规对数据的产生、传输、存储、使用、共享、销毁等实行全生命周期平安管理，提高数据平安防护能力和个人隐私保护力度。 十九、为人民群众提供便捷高效的医疗保障效劳 积极推广医保电子凭证，不断拓展使用渠道，鼓励参保群众使用医保电子凭证就医购药。依托政务效劳平台，推动医保经办效劳网上办理，实现“掌上办〞“网上办〞。大力推进“互联网+医保效劳〞，按照线上线下公平的原那么和医保支付政策，根据效劳特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化效劳，持续推进博爱医药小镇建设，优化“蜗牛快药〞等网上购药平台便民惠民。不断探索异地门诊费用的直接结算、电子处方的跨统筹地区流转等，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿〞。