呼吸系统糖皮质激素应用.ppt

肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素应用的不良反应 糖皮质激素类药物风湿病应用的基本糖皮质激素类药物风湿病应用的基本原则原则 糖皮质激素的合理使用糖皮质激素的合理使用 糖皮质激素是糖皮质激素是双刃剑双刃剑 糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理在改变病理过程的同时也会导致副作用；过程的同时也会导致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只只有少数患者死于原发病有少数患者死于原发病，而多数死于长期而多数死于长期、大大剂量药物使用后的并发症其中包括剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素糖皮质激素。糖皮质激素糖皮质激素生理作用生理作用 提高行为兴奋及欣快感提高行为兴奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能抑制甲状腺功能 抑制生殖功能及其激素的合成抑制生殖功能及其激素的合成 促进肌肉分解作用促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力提高各种解毒酶的活力 延缓创口愈合延缓创口愈合 抑制急性炎症抑制急性炎症 抑制抑制I型免疫应答型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型即细胞介导迟发性过敏型)糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 抗毒作用抗毒作用 抗休克作用抗休克作用 抗炎作用抗炎作用 磷脂 花生四烯酸 磷脂酶磷脂酶A A2 2 甲强龙甲强龙 脂氧化酶脂氧化酶 环氧化酶环氧化酶 白三烯白三烯 前列腺素前列腺素 NSAIDNSAIDs s COX ICOX I COX IICOX II 保护性保护性 PGPG 致炎症致炎症PGPG 糖皮质激素作为糖皮质激素作为抗炎抗炎药物药物 下调促炎因子：下调促炎因子：IL-1、IL-1 淋巴毒素淋巴毒素 IL-8 IFN-、IFN-Mcp24 上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10R IL-1R 抑制炎症抑制炎症 糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别 阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面 抑制炎症因子的生成抑制炎症因子的生成 抑制抗体反应抑制抗体反应 糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素类药物适应证 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗基本治疗 自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病疾病 过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等过敏性休克等 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 器官移植排异反应器官移植排异反应 异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗 异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗 严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应 严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗治疗 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)(SARS)，作为辅助治疗，作为辅助治疗 感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症 早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等如组织粘连、瘢痕挛缩等 抗休克抗休克 广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗 血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等障碍性贫血、粒细胞减少症等 作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病 肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证 眼病眼病 虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎异性眼炎 皮肤疾病皮肤疾病 重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患皮肤疾患 肾脏疾病肾脏疾病 新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等 其他疾病其他疾病 结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等 肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用 慎用慎用 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用良患者及手术后患者不宜使用 肝功能不全、有血栓形成倾向的肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用患者尽可能不用 感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用 感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用者慎用 长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用 肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用 禁忌禁忌 对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者 既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。激素类药物。应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病 系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。痛等。类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成成人人StiIl病、儿童慢性关节炎等。病、儿童慢性关节炎等。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗风湿性疾病风湿性疾病 糖皮质激素是最有效的抗炎药物糖皮质激素是最有效的抗炎药物 急性期治疗急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗短期内大剂量糖皮质激素治疗 慢性期治疗慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持小剂量糖皮质激素长期维持 它们的快速作用使之成为它们的快速作用使之成为DMARDsDMARDs起效前的桥梁起效前的桥梁药物药物 对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素要大剂量的糖皮质激素 此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防对骨质疏松的预防 ODell JR.Rheumatoid arthritis.Goldman L,Ausiello D,eds.In:Cecil Textbook of Medicine.22nd ed.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.小剂量：小剂量：强的松强的松7.5mg d-1以下以下 中剂量：中剂量：强的松强的松7.5mg d-1-30mg d-1 大剂量：大剂量：强的松大于强的松大于30mg d-1 冲击疗法：冲击疗法：甲基强的松龙甲基强的松龙1g d-1，静脉滴注，连用静脉滴注，连用3天天 维持治疗量：维持治疗量：强的松强的松10mg d-1以下以下 糖皮质激素的用量糖皮质激素的用量 甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP(IVMP)一般使用甲基强的松龙一般使用甲基强的松龙(MEP)MEP 1g/d3d，临床反应可持续，临床反应可持续4-12周周 短期内短期内(3-5天天)大剂量大剂量(每日每日10-20mg/kg或或500-1,000mg)应应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。法。静脉冲击静脉冲击(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证 适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE 如：如：神经精神狼疮神经精神狼疮 肺出血肺出血 严重血液疾患严重血液疾患 心肌病变心肌病变 血管炎血管炎 急性肾功能损害等急性肾功能损害等 静脉冲击静脉冲击(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证 风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大剂量糖皮质激素冲击疗法。大多数为感染大多数为感染 低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大 标准用法标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症可引起严重感染并发症 MEPMEP（IVIV）出现的不良反应）出现的不良反应 糖皮质激素剂量方案糖皮质激素剂量方案 治疗疾病突发治疗疾病突发;然后逐渐减少然后逐渐减少剂量剂量