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网络咨询医生咨询思路分析浅谈 -尹尹 咨询十思路 一一.问诊问诊 二二.综合病史综合病史 三三.疾病分析疾病分析 四四.拟诊拟诊 五五.答疑解惑答疑解惑 六六.寻突破口寻突破口 七七.引导就诊引导就诊 八八.提出预约提出预约 九九.预约流程预约流程 十十.善后处理善后处理 记忆法：问病分诊，打破就提约，善！记忆法：问病分诊，打破就提约，善！一、问诊（一、问诊（inquiry）定义：医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发定义：医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。的情况，以诊察疾病的方法。咨询医生十问歌咨询医生十问歌 问诊首当问一般，一般问清问有关；一问年龄二问性，三问现状四问便；五问生殖六生活，七痛八痒俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告男科，早前包染全占验。1、问诊项目、问诊项目 网络疾病咨询一般项目：网络疾病咨询一般项目：包括年龄、性别、现病史、既往史、包括年龄、性别、现病史、既往史、个人史，婚姻、生育、职业、所在个人史，婚姻、生育、职业、所在区域、家族史、治疗情况、及可靠区域、家族史、治疗情况、及可靠程度等。程度等。2、问主诉、问主诉 主诉：主诉：为患者感受最主要的痛苦或为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。因及持续时间。3、问年龄、性别、问年龄、性别 问年龄：问年龄：a a、2020岁以下岁以下-对疾病意识较差，可以多从危害性对疾病意识较差，可以多从危害性灌输，推活动灌输，推活动 b b、2020岁岁3030岁岁-较疾病本身，更倾向于治愈后的较疾病本身，更倾向于治愈后的需求，正常咨询，引导检查，推活动，推专家需求，正常咨询，引导检查，推活动，推专家 c c、3030岁以上岁以上-针对纠缠于疾病原理，疗效，治疗针对纠缠于疾病原理，疗效，治疗细节，医院、专家，对咨询医生要求较高。细节，医院、专家，对咨询医生要求较高。问性别：问性别：男性男性-对话简明，扼要；直接；就诊率较高。对话简明，扼要；直接；就诊率较高。女性女性-对话详细，思维转变慢，婉转；就诊率相对对话详细，思维转变慢，婉转；就诊率相对低。低。4、问现病史、问现病史 现病史现病史-是病史中的主体部分，它记述患者病后是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。a、起病情况 包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如淋病，非淋等，均起病急骤，而梅毒，尖锐湿疣等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发月经不调，有不洁性生活可引起急性感染。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如性生活时间短，尿频尿不尽，阴茎勃起不坚等。b b、主要症状特点：主要症状特点：同一症状可为不同疾病所共有。如性生活时间短、同一症状可为不同疾病所共有。如性生活时间短、龟头出现瘙痒，异味、尿不尽。可为包皮龟头炎龟头出现瘙痒，异味、尿不尽。可为包皮龟头炎所有。而尿道炎、前列腺炎、包皮龟头炎同样以所有。而尿道炎、前列腺炎、包皮龟头炎同样以尿频为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，尿频为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如尿道炎症感染病人，淋球缓解或加剧的因素。如尿道炎症感染病人，淋球菌感染，小便为滴脓现象；霉菌感染阴道炎，泡菌感染，小便为滴脓现象；霉菌感染阴道炎，泡沫状。又如前列腺炎，也有存在下腹部隐痛，可沫状。又如前列腺炎，也有存在下腹部隐痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与性生活有一定关系，有久未排精而加而缓解，与性生活有一定关系，有久未排精而加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对拟诊重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对拟诊与鉴别诊断十分重要。与鉴别诊断十分重要。c c、病因与诱因、病因与诱因 尽可能了解疾病有无明显的病因和诱尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如前列腺炎多有频繁手淫，不洁因。如前列腺炎多有频繁手淫，不洁性生活，包皮过长；生殖器疱疹多以性生活，包皮过长；生殖器疱疹多以不洁性生活为诱因之一。因此问清楚不洁性生活为诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于初步诊断与指导治以上因素，有助于初步诊断与指导治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，咨询医生提出一些似是而非的因素，咨询医生主要是说出拟诊，说出治疗原则，引主要是说出拟诊，说出治疗原则，引导来院检查或治疗即可。导来院检查或治疗即可。d、伴随症状、伴随症状 是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如早泄可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，如早泄可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如长期尿频尿问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如长期尿频尿不尽、小腹隐痛、腰膝酸软，则可能为前列腺炎；如尿频、不尽、小腹隐痛、腰膝酸软，则可能为前列腺炎；如尿频、龟头瘙痒、起红疹、包皮包住龟头等者，应包皮过长，包龟头瘙痒、起红疹、包皮包住龟头等者，应包皮过长，包茎；从性生活开始就有、太过敏感者，应考虑原发性早泄茎；从性生活开始就有、太过敏感者，应考虑原发性早泄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应留意在脑海中，以备进一步咨询时过程中综出现时，也应留意在脑海中，以备进一步咨询时过程中综合参考，因为这些隐性表现往往具有重要的诊断意义。一合参考，因为这些隐性表现往往具有重要的诊断意义。一个好的对话不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症个好的对话不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是咨询医生在咨询过程中引导患者来院的状，因为这往往是咨询医生在咨询过程中引导患者来院的一个重要切入点。一个重要切入点。e e、病情发展及演变、病情发展及演变 在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。演变有助于诊断与鉴别诊断。f、诊治经过、诊治经过 本次咨询前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药本次咨询前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应适当询问一物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应适当询问一下，以备判断咨询方向，和如何吸引患者来诊。下，以备判断咨询方向，和如何吸引患者来诊。g g、病程中的一般情况、病程中的一般情况 病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗，看是否还评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗，看是否还有预约价值也十分有用。有预约价值也十分有用。5、既往史 5 5、既往史、既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。所患疾病有密切关系的情况。6、系统回顾 6 6、系统回顾、系统回顾 系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容容 。a a、泌尿系统泌尿系统 有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。b b、消化系统、消化系统 有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。色是否正常。d、呼吸系统、呼吸系统 有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。d、循环系统、循环系统 有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病无风湿热、高血压病、动脉硬