呼吸机相关性肺炎2013指南.ppt

呼吸机相关性肺炎诊呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南断、预防和治疗指南 中华医学会重症医学分会 一、呼吸机相关性肺炎（一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）定义）定义及流行病学及流行病学 定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分类：早发VAP，4天；晚发VAP5天。二、二、VAP诊断诊断 诊断困难，争议较大 临床诊断：临床诊断：1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现；2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断：体温38或36 外周血白细胞10109/L 或4109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病 微生物诊断微生物诊断 须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal aspiration,ETA）105CFU/ml为阳性阈值 侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（103CFU/ml）和经气管镜肺泡灌洗（104CFU/ml）。气道分泌物涂片，革兰氏染色。感染的生物标志物感染的生物标志物 CRP PCT 1.3-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）感染与定植的鉴别分析感染与定植的鉴别分析 临床征象 X线 病原菌阳性阈值 VAP 发热、脓性痰液、发热 新发生或进展性浸润影 超过 定植 无 无改变 未超过 若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。血培养和胸腔积液的培养血培养和胸腔积液的培养 血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超过10%。胸腔感染征象则行胸穿。临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS）1.体温 2.外周血白细胞计数 3.气管分泌物情况 4.氧合指数（PaO2/FiO2）5.胸部X线示肺部浸润进展 6.气管吸出物微生物培养 2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称简化CPIS 三、预防三、预防 目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病率 与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施 1.呼吸机清洁与消毒：呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路（1A），除非管路破损或污染需立即更换。3.细菌过滤器：不常规使用（2C）4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施 1.气管插管路径与鼻窦炎防治：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP发病率（2C）2.声门下分泌物引流 3.气管切开的时机 4.动力床治疗 5.抬高床头使患者半坐卧位 6.俯卧位通气 7.肠内营养 机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低VAP的发病率（2B）8.控制外源性感染：Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等；Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定植金黄色葡萄球菌；加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！9.口腔卫生 10.呼吸机相关性气管支气管炎 发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改变。药物预防药物预防 1.雾化吸入抗菌药物 不常规使用（2C）2.静脉使用抗菌药物 不常规使用，应考虑细菌耐药问题。3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污染可考虑使用（2B）4.益生菌不建议常规使用来预防 集束化方案预防集束化方案预防 应当实施（1C）四、治疗四、治疗 抗菌药物 糖皮质激素 理疗 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 1.初始经验性治疗原则：给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开始抗感染治疗；药物选择：重点考虑以下3各因素：VAP发生的时间？4天内？5天后？本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR）病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊医疗机构。初始经验性治疗药物选择 可能的病原菌 可选药物 早发VAP、不存在或存在低危MDR高危因素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的G-杆菌：肺克、变形、沙雷 甲氧西林敏感金葡 广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂或 第二代/第三代头孢菌素类药物或 喹诺酮类（儿科禁用）或 窄谱碳青霉烯类(厄他培南)晚发VAP、存在高MDR感染高危因素 上诉病原菌 铜绿 产ESBL肠杆菌 MASA 头孢类或 碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂 考虑G-杆菌耐药可联合喹诺酮类或氨基糖甙类 G+耐药选利奈唑胺或稳可信 单药或联合用药策略 多项RCT及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP效果及预后进行评估 美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较；头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星的比较：结果：对绿脓、鲍曼或MDR，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但两组病死率及临床治愈率无显著差异 因此，在初始经验性治疗时选择单药治疗可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低药物不良反应和诱发耐药菌产生；若考虑病原体为MDR，则联合用药。2.目标性治疗 一旦获得病原学证据，及时转为目标性治疗；绿脓：头孢类或碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或氨基糖甙类 鲍曼：含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类或氨基糖甙类 产ESBLs肠杆菌：-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类 MASA:利奈唑胺、糖肽类（万古霉素）经气管内局部给药经气管内局部给药 对MDR非发酵类肺部感染，全身抗感染治疗无效时，可考虑联合无话吸入氨基糖甙类药物治疗（2C）疗程疗程 7-10d 降阶梯治疗已成为国际共识，经验性治疗48-72h后及时评估，调整。糖皮质激素糖皮质激素 不推荐常规使用 理疗理疗 有待进一步证据研究证实